消化道肿瘤的诊治进展详解.ppt

消化道肿瘤的诊治进展 确切的病期评估，合理的风险评价 合理选择治疗方法及时机 规范化的治疗，既要做到缓解或治愈疾病，也要兼顾病人生活质量的改善。 误区： MDT ≠ 无序诊治 消化道肿瘤的诊断 　 　定性定位　胃镜　肠镜　＋　活检 　 　分期诊断　内镜超声、CT、MRI、PET－CT 胃癌的TNM分期 胃癌外科治疗基本原则 内镜黏膜切除术（EMR）及内镜黏膜下剥离术（ESD） EMR 的标准适应证是术前判断没有淋巴结转移的早期胃癌、病变局限在黏膜内、病灶直径在2cm 以下、组织分型是分化型、不合并溃疡者。 内镜黏膜切除术（EMR）及内镜黏膜下剥离术（ESD） 胃切除范围 全胃切除： 适应Ｔ2 癌，癌近侧缘距贲门不足5.0cm，T1 癌不足3.0cm； 幽门侧胃切除：适应胃中、下部T2 以上癌，通常是指切除全胃2/3 以上； 保存幽门胃切除。适应胃中部T1 癌，远侧切断缘在幽门上4.0cm 以上； 贲门侧胃切除。适应贲门、胃上部T1 癌，切除后残胃应保存1/2 以上。 标准根治术的切除界限应按癌肿类型而不同，T2 以上限局型癌在癌缘外3.0cm 以上，浸润型在5.0cm 以上切断胃（食管受侵例外），不足此距离者应行快速病理切片检查。 淋巴清扫范围 消化道重建方式 胃上部癌：全胃切除+ Roux-en-Y 式食管-单管空肠（常规）或空肠储袋（可选）吻合术。 胃下部癌：尽可能行远端胃大部切除（术中冰冻足够安全的阴性切缘距离）+ Roux-en-Y 式（推荐）或Billroth-I 式重建。 关于联合脏器切除 不推荐预防性脾切除，直接浸润或脾门淋巴结转移（+）者须行脾切除。 关于放化疗 新辅助化疗：局部晚期病例，需行序贯辅助化疗/放化疗。 辅助化疗：建议常规实施，推荐以氟尿嘧啶为基础的全身静脉化疗方案。 放疗：对胃上部癌可在围术期使用。 胃癌肝转移新辅助治疗与手术选择 新辅助化疗：部分无法通过Ⅰ期手术治疗获得根治的胃癌肝转移，例如胃原发病灶属于局部不可切除、存在远隔淋巴结或远处转、肝转移灶直径＞5cm 者，通过新辅助化疗控制症状、改善生活质量并为下一步手术治疗创造条件。 化疗方案：中日韩等东方国家中应用口服氟尿嘧啶类药物（S1）代替5-FU 的联合化疗方案，西方国家更倾向于三药联合方案，如表阿霉素、顺铂、5-FU方案，表阿霉素、奥沙利铂、卡培他滨方案，多西他赛、顺铂、5-FU 方案。 胃癌肝转移（ GCLM）新辅助治疗与手术选择 根治性手术指征：原则上，同时性GCLM 无腹膜播散和远处转移、异时性GCLM 未存在肝外复发灶、原发和转移病灶能获得R0 切除且切除后肝功能可耐受的情况下，都可以选择手术治疗，但同时性GCLM 手术指征应该更加严格。相对而言，无论术前还是胃切除术后定期随访过程中发现的孤立性GCLM 时更应积极处理。 胃高级别上皮内瘤变的正确处理 如肿瘤表浅，不超过1cm，可通过行超声内镜、CT 检查排除有无肿大淋巴结后考虑行ESD；对于肿块病灶较大、较深或超声内镜CT 证实病灶深，有外周可疑淋巴结情况下，不宜行ESD，应行开腹手术。开腹手术分D1 及D2 手术，一般情况下，手术中难以扪及病灶，无明确肿块、无周围淋巴结转移者（行手术冰冻紧邻肿瘤的淋巴结）可行D1手术；对于病灶明确且周围淋巴结肿大者，应予以D2 手术。 GIST临床特点 GIST是胃肠道最常见的非上皮来源恶性肿瘤，最常见发生于胃和小肠，而术后复发和转移常局限于腹腔，表现为肝转移和（或）腹腔播散性转移。即使很晚期的病人，也很少发生腹腔以外的转移，例如肺转移和骨转移；同样，淋巴结转移也十分罕见。 胃肠间质瘤（GIST） GIST的诊断 胃肠间质瘤（GIST） 外科手术仍是原发、局限的GIST 的主要治疗方法。直径≥2cm 的可疑GIST 是手术切除的明确指征。手术应强调无瘤原则、完整切除和阴性切缘。 胃肠间质瘤（GIST） 伊马替尼（imatinib，IM，格列卫） 能选择性地抑制c?kit 受体和PDGFR 的酪氨酸激酶活性。 结直肠癌的诊治进展 结直肠的淋巴引流 结直肠癌的标准术式 足够的肠管切除 足够的淋巴结清扫 合理的解剖平面： TME及CME 中低位直肠癌外科治疗策略 早期直肠癌（T1 期直肠癌） 经肛门内镜显微手术（TEM） 　适应症：为侵犯肠周径＜30％，肿瘤直径＜3 cm 的T1期直肠癌 中低位直肠癌外科治疗策略 早期直肠癌（T1 期直肠癌） 　　　早期直肠癌采用局部切除应当非常的慎重，对于影像学检查结果要有客观的认识，手术只能局限于确定没有淋巴结转移的早期中低