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2014年全国实施卓越绩效模式先进企业 申 报 表 企业名称 （加盖公章） 所属行业 所在地区 推荐机关 （加盖公章） 填表日期 年 月 日 填报说明： 1、全国实施卓越绩效模式先进企业申报材料由申报表、卓越绩效模式自我评价表和卓越绩效模式自我评价打分表（在中国质协网站下载）、经验交流材料组成。 2、申报表内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因。 3、自我评价表由企业根据实际情况在相应的“□”内打“√”并在“ ”上做简单说明，回答相应问题。 4、打分表中“□”里的数字代表相应的分值，企业在完成自我评价表的基础上，根据所处的水平选择对应的分数，将各部分分数相加后填到总分处。 5、证实性材料是指企业合法经营的证实，产品、质量管理体系、环境管理体系、职业安全卫生体系认证注册（如已获认证）证书复印件等，申报企业自认为还应提供的其它证实性材料等。 6、推荐意见由推荐单位认真填写并加盖公章。 7、为便于联系，请在申报表第二页的“联系方式”中详细写明联系部门、联系人等信息。 基 本 情 况 （一） 企业名称： 通讯地址： 邮编： 法人代表姓名： 职务： 电话： 最高管理者姓名： 职务： 电话： 质量管理机构名称： 负责人： 电话： 传真： 企业成立日期： 工商注册号： 经济类型： 企业所属行业： 企业规模： □ 大型 □ 中型 □ 小型 职工总数： 管理人员： 质量管理人员： 设计人员： 主要产品： 注:1、经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。详见国家统计局2011年调整的《关于划分企业登记注册类型的规定》国统字〔2011〕86号。 2、企业规模划分详见国家统计局2011年颁发的《大中小微型企业划分办法》国统字 〔2011〕75号。 3、企业所属行业详见《国民经济行业分类》国家标准（GB/T 4754-2011）。 4、最高管理者系指总经理（厂长）等。 基 本 情 况 （二） 体系认证情况： 质量管理体系 □ 建立并实施质量管理体系， 但未认证注册。 □ 已获认证注册。 认证时间 环境管理体系 □ 建立并实施环境管理体系， 但未认证注册。 □ 已获认证注册。 认证时间 职业安全卫生管理体系 □ 建立并实施职业安全卫生管理体系，但未认证注册。 □ 已获认证注册。 认证时间 注: 体系认证情况在选定项前“□”内划“√”。 联 系 方 式 联系部门： 联系人： 地 址： 邮 编： 电 话： 手 机： 传 真： E-mail： 主要经济效益、安全指标 序号 项 目 单位 年 年 年 行业平均水平 行业最佳水平 本企业 名次 1 资产总额 万元 — — —— 2 主营业务收入 万元 3 投资收益 万元 4 营业外收入 万元 5 利润总额 万元 6 销售额 万元 7 创汇总额 万美元 8 总资产贡献率 ％ 9 资本保值增值率 ％ 10 资产负债率 ％ 11 流动资产周转率 次 12 成本费用利润率 ％ 13 全员劳动生产率 万元/人 14 产品销售率 ％ 15 万元总产值综合能耗 吨/万元 16 安全指标 注：1、 8-14项指标填写参见国家统计局《关于改进工业经济效益评价考核指标体系的内容 及实施方案》的要求。指标的内容及计算公式如下： 利润总额+税金总额+利息支出 12 总资产贡献率 × ×100 % 平均资产总额 累计月数 其中：税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和；平均资产总额为期初 期末资产总计的算术平均值。 报告期期末所有者权益 资本保值增值率 ×100 % 上年同期期末所有者权益 其中：所有者权益等于资产总计减负债总计。 负债总额 资产负债率 ───── ×100 % 资产总额 其中：资产及负债均为报告期期末数。 销售收入 12 流动资产周转率 ──────── × ───── 流动资产平均余额 累计月数 利润总额 成本费用利润率 ×100 % 成本费用总额 其中：成本费用总额为产品销售成本、销售费用、管理费用、财务费用之和。 工业增加值 12 全员劳动生产率 ──────── × ────── 全部职工平均人数 累计月数 其中：由于工业增加值是按现行价格计算的，而职工人数不含价格因素，因此应 将增加值价格因素予以消除。具体方法可采用总产值价格变动系数消除价 格影响。 工业销售产值 产品销售率 ────────── ×100 % 工业总产值（现价） 2、“安全指标”按行业要求项目填写，并提供行业指标要求（可另附页）。 3、“行业平均水平、行业最佳水平、本企业名次”为最近一年的数据。