肺栓塞的诊断与治疗-金解读.ppt

肺血栓栓塞症的诊断与治疗 名词与定义 肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞的一种类型。 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。 名词与定义 肺梗死（pulmonary infarction，PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为PI。由于肺组织的多重供血机制，PTE中仅约不足15％发生PI。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）与PTE实质上为一种疾病过程的不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症。 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE） 流 行 病 学 发病率分析 国际：西方国家DVT和PTE的年发病率分别为1.0％o 和 0.5 ％o。 国内：目前尚无准确的流行病学资料。 临床漏诊与误诊情况分析：由于PTE发病和临床表现的隐匿性和复杂性，其临床漏诊与误诊率普遍较高。 若及时治疗，死亡率由30%→8-% 危 险 因 素 原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…… 继发性：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征…… 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识 病理与病理生理 病理与病理生理 PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 DVT与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT 病理与病理生理 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 病理与病理生理 对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素 ——关于肺动脉高压的形成 病理与病理生理 2.对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 心肌梗塞的可能性 瓣膜功能状态异常 卵圆孔开放问题 病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加 支气管痉挛（神经体液因素） 肺泡表面活性物质分泌减少 肺不张/出血性肺不张 肺梗死 胸腔积液 肺内右向左分流 氧合功能障碍 通气过度或通气不足 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔时间基础心肺贮备功能（是否同时存在其他心肺疾病）个体反应的差异血栓溶解快慢 ——影响临床过程与结果 临床征象与诊断 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥，可为PTE唯一或首发症状（11%－20%） 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％） 咯血，常为小量咯血，大咯血少见（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） 临床征象与诊断 临床上有时出现所谓“肺梗死三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于不足30％的患者。 临床征象与诊断 体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 PTE的临床表现分型 “不能解释”的呼吸困难型 急性肺原性心脏病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型 临床征象与诊断 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床征象与诊断 动脉血气分析 心电图