肺炎相关指南的2015解读.ppt

* 5. HAP的抗感染治疗 HAP的抗感染治疗 经验性抗生素治疗 适当、迅速，包括适当的抗生素、适当的剂量和适当的给药方式 一开始选择不当，待细菌学结果回报后再调整，病死率不会下降 选择原则： 本单位细菌流行病学监测结果 有无多重耐药菌（MDR）感染的危险 有无MDR的抗生素选择 可疑HAP, VAP or HCAP 下呼吸道分泌物培养（定量或半定量） 组织活检 临床效果改善与否 48 -72 Hours 针对性选择抗生素，治疗7－8天后再评估 寻找其他病原菌，是否存在其他合并症，其他诊断或其他部位的感染 Days 2 3: 追踪培养结果 评估临床治疗效果（体温，WBC，胸片，氧合，脓性痰，血流动力学改变，器官功能） YES NO 根据一般感染规律 本单位流行病学资料，开始经验性抗生素治疗 培养－ 考虑停用 抗生素 调整抗生素，继续寻找其他病原菌，是否存在其他合并症，其他诊断或其他部位的感染 培养 + 培养 + 培养 － 铜绿假单胞菌 推荐抗菌药联合治疗。 推荐碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹诺酮类(环丙沙星最强)，第三代头孢（头孢他啶）。 在抗菌效果欠佳时，可选用多粘菌素B和多粘菌素E，可能再加上环丙沙星。 ESBL(+)肠杆菌 最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。 应避免单独使用第三代头孢菌素。 第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。 不动杆菌属（鲍曼不动杆菌） 最有效药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。 舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。 并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。 头孢哌酮他唑巴坦对铜绿杆菌效果好 头孢哌酮舒巴坦对不动杆菌效果好 初始治疗无效的原因 诊断错误：有很多其他原因临床上被误认为是HAP，如肺栓塞、肺不张、肺泡出血、ARDS、肺肿瘤； 宿主原因：如高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾病、双侧肺浸润、抗生素治疗史等； 细菌因素：初始治疗未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属；或其他少见病原，如结核分枝杆菌、真菌、呼吸道病毒等。 在治疗过程中可能出现导致发热的并发症，如鼻窦炎、静脉导管相关感染、伪膜性肠炎、泌尿系感染等 1 * * * 2005年ATS/IDSA指南根据发病时间将HAP分为早发性和晚发性HAP。 早发性HAP：指住院4 d内发生的肺炎，通常由敏感菌引起，近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的风险；总体预后好。 晚发性HAP：指住院5 d或5 d以后发生的肺炎，致病菌常是多药耐药菌（MDR） ，病死率高。 这是Chastre 和Fagon对24篇公开发表的文献进行的分析结果，VAP患者通过支气管镜确诊，1,689人次发作，共分离出2490株病原菌，在临床分离菌中，尽管病原菌因患者、不同地区甚至不同医院、以往抗生素使用情况而差异较大，但总体而言，革兰阴性需氧菌大约为58%，革兰阳性球菌为35%。临床分离菌中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位。 注：因为大多患者进行常规病原菌培养，因此并没有考虑到特殊菌的感染，如军团菌等。 一项专门针对1999年4月至2000年12月期间12所西班牙教学医院的非ICU医院获得性肺炎患者进行的调查研究分析了165例患者（116例男性，49例女性），纳入标准为：大于14岁，经影像学和临床诊断确诊，且住院时间大于72小时或者距离前次住院时间不超过10天的医院获得性肺炎患者。研究发现，最常见的病原菌为肺炎链球菌（14例明确，2例可能）以及嗜肺军团菌（7例均经过鉴定），肠杆菌中4例确定，4例可疑。合计明确鉴定的病原菌为31例（18.8%），可疑有29例（17.6%）。不能确定的有105例（63.6%）。肺炎链球菌、嗜肺军团菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌是重要的致病菌；对于没有接受机械通气的患者，应考虑感染军团菌和曲霉菌的可能性。（Nieves Sopena, Miquel Sabrià, the Neunos 2000 Study Group Chest 2005;127: 213-219） 在北京、上海和广州6所大学教学医院回顾性调查了2001年1月至2003年12月间有呼吸道标本培养致病菌阳性的HAP病例，共有562例患者入选，入院时间≤ 5 d发病者（早发） 136例， 6~14 d发病者（中发） 326例，≥ 15 d发病者（晚发） 100例。 在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，77%患者发病前应用过抗菌药物，其次为机械通气和入住ICU。总体而言，HAP发病时间越晚，存在的危险因素越多。 另外，研究还发现，不同时间发生的HAP的高危因素有所差异：