根本原因法教程分析.ppt

根本原因分析法 Root Cause Analysis (RCA) 3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 【C】. 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 【B】.符合“C”.并1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 2.对改进措施的执行情况进行评估。 【A】符合“B”.并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。 （科主任例会分析、医疗质量与安全管理委员会会议记录、医疗安全专题会议记录、重大事件分析 ） 主 要 内 容 如何关注每一个意外事件？从而找出问题所在！ 根本原因分析法（RCA） RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。 RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问题预防措施。 RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。 根本原因分析法（RCA）的起源 根本原因分析法（RCA）起源于美国海军核部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。 美国JCAHO 1997年才引用至医院不良事件调查。近年来，国际医疗界已认同RCA是提升病人安全的重要方法之一。 RCA的基本原理—瑞士乳酪理论 进行RCA的主要目标—发掘 问题：发生什么事？ 原因：事情为什么会进行到此地步？ 提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因 措施：如何可预防再次发生类似事件？ 找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。 RCA的进行阶段 第一阶段：进行RCA前的准备 步骤一：组成RCA团队 小组成员为事件发生流程中的一线人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 最好不超过十个人 成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析技巧 组织者为RCA运作的主要负责人（要有相关专业知识并能主导团队运作） 第一阶段：进行RCA前的准备 对于轻微的异常事件： 可由单一人进行，如主任、护士长或质量管理人员 要求：具有独立调查能力、客观性、有优秀的分析技巧 第一阶段：进行RCA前的准备 步骤二：事件调查与资料收集 事件调查主要是为了能给后续分析提供证据，避免重要细节随着时间而淡忘。 资料收集：访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。 第一阶段：进行RCA前的准备 步骤三：事件还原并确认问题(原因分析) 首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间表” “时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。 做错什么事 造成什么结果 不是直接放在“为什么会发生” 第二阶段 找出近端原因 列出可能造成事件的医疗操作程序、执行过程是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题； 列出事件的近端原因(人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子)； 该步骤中可以采用“鱼骨图”‘‘原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因。 第三阶段 确认根本原因 从系统因素中筛选出根本原因： 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？ 答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因 列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统)； 从系统因子中筛选出根本原因； 确认根本原因间的关系。 头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：畅所欲言、强调数量、不作评论、相互结合 鱼骨图分析法：通过头脑风暴法找出的因素，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。 根本原因分析（RCA）案例应用 案例资料：患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：先天性心脏病、房间隔缺损。2009年6月30日郭某手术日，因凌晨00:00禁食水，于9点多趁护工不