膝关节骨关节炎的治疗进展资料.ppt

膝关节骨关节炎的治疗进展 开封市中医院 王春红 定义 骨关节炎在1995年国际专题会议上定义为在力学因素和生物学因素的共同作用下，软骨细胞、软骨基质及软骨下骨三者之间分解和合成代谢失衡的结果。 诊断 本病种参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南（2007年版）》诊断标准进行诊断。 1.中老年患者（≥40岁）。 2.晨僵＜30分钟。 3.近1个月内反复膝关节疼痛。 4.活动时有骨擦音（感）。 5.关节液（至少2次）清亮、粘稠，WBC＜2000个/ml。 诊断 6.X线表现： 0级：正常。 Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。 Ⅱ级：有明显的骨赘，骨关节间隙轻度变窄。 Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变。 Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。 目前国内外没有分期标准可查，导致治疗上存在着杂乱、随意、不规范的现象，不能有效的指导临床，亦不能更好的观察总结疗效。 依据人体生物力学结合骨关节病临床发展的规律，特制定三期分治标准，用来更好的指导临床治疗工作。 早期 症状：表现为膝关节疼痛，多见于前侧，上下楼或站起时尤重，无明显畸形。 体征：浮髌试验（＋）或（－），髌骨研磨试验（+），关节周围及髌前压痛，关节活动可。 X线表现：（GRADE分期 1级） 中期 症状 ：疼痛较重且合并内侧痛 ，可有肿胀，内翻畸形，有屈膝及活动受限，关节不稳。 体征：浮髌试验（＋）或（－），髌骨研磨试验（+），麦氏征内侧（＋），膝关节内侧及内侧侧副韧带处压痛，活动范围在15°～120 °之间。 X线表现Ⅱ级，Ⅲ级。 晚期 症状 ：疼痛严重，行走困难，需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，严重不稳。 体征：浮髌试验（＋）或（－），髌骨研磨试验（＋），或髌骨固定，膝关节内外侧均压痛，膝内外翻试验或加强试验阳性，活动度在30 ° ～90 ° （或更小）之间。 X线表现Ⅳ级。 治疗目的 一、缓解关节疼痛 二、改善功能 三、重建受损之软骨及骨结构 西医治疗方法 2、非甾体类消炎药：通过抑制环氧化酶来抑制前列腺素的合成，从而防止软骨的破坏。但其不良反应如胃肠道反应、溃疡、肾毒性等，其适用范围受到限制。其中阿司匹林、水杨酸、保泰松、萘普生、吲哚美辛等对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用，不利于OA的治疗，至少不应长期使用。如双氯芬酸、美洛昔康等对软骨基质蛋白聚糖合成无不良影响，甚至有促进合成作用，故适于选用。COX-2（环氧化酶-2）特异性抑制剂如昔布类药物疗效与布洛芬等药物相当，但溃疡发生率明显降低，所以目前国内已应用较多。 （二）改善病情药物 1、氨基葡萄糖：分硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖两种。作用机制可能与刺激软骨蛋白聚糖合成，减少分解代谢酶的活性，逆转白介素-1对软骨代谢的不良影响，降低超氧化基团的产生有关。并可增加软骨特异性2胶原的合成。近期国内外双盲试验证实其可阻止骨关节炎的进展，并认为是第一个符合现代分类的改善骨关节炎症状和改善病情的药物。 2、瑞醋因：为大黄提取物，通过抑制氧自由基的产生、抑制金属蛋白酶活性及稳定溶酶体膜二发挥抗炎及关节软骨的保护作用，改善骨关节炎病程，被列入慢作用药物。3透明质酸酶：自1974年被首次应用于治疗骨关节炎后，该药在临床得到广泛应用，是一种安全、理想、有效的药物。 4、超氧化物岐化酶：关节内注射后可消除因巨噬细胞受到刺激后而产生的炎症和组织损伤的过氧化物，并稳定巨噬细胞的胞浆膜，阻断软骨胶原、透明质酸和蛋白聚糖的降解，打破组织损伤和炎症的恶性循环。在欧美已应用于治疗骨关节炎患者，疗效可达12—18周，不良反应较小。 二、西医治疗方法（一）关节镜的应用，令以往较大创伤手术变成微创的，易于解决的问题。1关节清理术：无论是切开清理还是关节镜下清理，应慎重选择适应症。2软骨下钻孔：是通过机械性损伤，导致出血和纤维蛋白凝块，带来未分化细胞分化为软骨细胞，形成软骨修复组织。3自体软骨细胞移植：适用于股骨髁和滑车的较大的灶性软骨缺损或剥脱性软骨炎。4自体骨软骨移植：又叫马赛克植骨，一般仅适用于小于2平方厘米的关节软骨缺损。是将非承重部位的骨柱及软骨移植到预先处理好的软骨缺损隧道内。 （二）胫骨高位截骨术(HTO):通过纠正关节力线和受力分布，达到缓解疼痛的目的。但其适应症选择面较窄，要求一侧间室关节面受损，另一侧关节面良好。故可选择机会相对较少。（三）全膝人工关节表面置换术（TKA）：是目前治疗膝骨关节炎晚期最流行的方法，其效果已通过时间的考验，如果手术技术精良，确实给患者解决了痛苦，提高了晚年生活质量。但同时也给社会带来巨大经济损失。当然在没有其他方法克根本解决关节软骨退变问题的时候，关步。节置换仍然是社会的一