压疮知识分析报告.ppt

压疮伤口的评估 压疮是一种慢性伤口（愈合周期大于8周）。 伤口的测量：无论伤口在身体的任何部位，伤口的长度总是与身体的长轴平行，宽度与长轴垂直。 伤口的描述（1）描述伤口床的颜色：常用所占的百分比表示，用25%、50%、75%、100%来描述红、黄、黑各占的比例，还可添加大于或小于，比如小于25%黄色组织，大于75%红色组织。 （2）伤口渗出液的量： 量的描述 说 明 无渗出 24小时内更换的纱布不潮湿 少量渗出 24h渗出量 少于5ml，每天更换纱布不超过1块（纱布大小10cm*10cm） 中等量渗出 24h渗出量 少于5-10ml，每天至少更换1块纱布，但不超过3块 大量渗出 24h渗出量 超过10ml，每天至少更换3块纱布或更多的纱布 对于不规则伤口，应根据伤口的特殊情况分别测的不同的长、宽径，或根据伤口的特点测一条长径、几条宽径或者测出一条宽径、几条长径，分别记录。 伤口深度的测量：以伤口的最深部为底部，垂直于皮肤表面的深度为伤口的深度。 例子： 位置：左坐骨大粗隆 大小：5cm*4cm*1cm 潜行：9点至10点钟间，长度2cm 伤口内部： a.底部中央：25%黄腐肉 0.3cm*0.3cm b.底部周围：四周约0.5cm环绕有黄腐肉 c.引流渗液：中量极浅黄粉红，伤口内填充敷料被浸湿50%，外侧覆盖敷料全干。 * 压疮知识讲解 晋城市人民医院特需科科 ——陈亚雯 压疮新定义 由于压力、剪切力和或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨突处。有很多因素与压疮的发生和发展有关，但所起的作用还有待进一步验证。 NPUAP美国国家压疮专家咨询组2007年更新定义 是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。 摘自：基础护理学.第四版.北京:人民卫生 出版社,2006 压疮原定义 新定义分析: 明确了压疮发生的主要原因为压力.剪切力或摩擦力的单独或联合作用。 明确了压疮的好发部位，即骨突处的皮肤和皮下组织。 明确了损伤的性质为局限性损伤。 指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果。 压疮分期 1.可疑深部组织损伤期： 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，单褪色的皮肤已经出现颜色改变。（皮肤完整、局部黑紫、或有水疱、伴有硬结、疼痛） 2. Ⅰ期压疮: 皮肤完整,出现压之不褪色的局限性红斑。 3、Ⅱ期压疮: 表皮和部分真皮损伤,表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱,也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面,周围无坏死的溃疡,有时甚至较干燥。 4.Ⅲ期压疮: 全皮肤组织受损,可见皮下脂肪,但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行、或窦道。 5. Ⅳ期压疮： 全皮肤组织受损, 伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼和肌腱，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行或窦道。 6.不可分期： 缺损涉及到组织全层，单溃疡完全被创面的腐肉和/或焦瘕所覆盖，无法确定其实际缺损程度。 压疮危险因素评估-评估工具 理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、评分简便等特征。 灵敏度：评估有压疮危险患者占实际压疮患者百分比。 特异度：评估无压疮危险患者占未发生压疮患者百分比。 选取评估工具结合病种、病程演变、病情危重程度、住院时间等特点。 Braden评分表 包含6个危险因素 1.知觉感受:对压力相关的不适做有意义反应的能力. 2.潮湿:皮肤暴露在潮湿环境中的程度. 3.活动:身体活动的程度、范围. 4.移动：改变或控制体位的能力. 5.营养：进食型态. 6.摩擦力和剪切力 总分为6-23分，得分越低危险性越高，推荐诊断界值为18分，15-18分为轻度危险，13-14分中度危险，10-12分为高度危险，9分以下为极度危险。 评分 项目 1分 2分 3分 4分 1.感觉 完全受限 非常受限 轻微受限 未受损害 对压力相关的不适做有意义反应的能力 当接受到疼痛刺激时,患者无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇静药物或意识改变），绝大部分体表无法感知到疼痛刺激 当接受到疼痛刺激时,只能以呻吟或躁动不安表示,全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身 一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，对不适与疼痛的知觉能力正常