胡莹莹2014--3-7解读.ppt

主要内容 概述 评判性思维的运用 临床病情观察常见的内容 ICU常用评估量表临床运用 何谓病情观察 即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。 观察病人变化时护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情 我们可能存在的问题 观察不到位 轻视病情 麻痹 熟视无睹 基本理论基础不牢 人员配备不够，“我很忙” 盲目的轻信 主要内容 概述 评判性思维的运用 临床病情观察常见的内容 ICU常用评估量表临床运用 评判性思维的概念 运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。 从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性的判断，对事物的性质、价值、精确性、和真实性等方面反思、推理，进行独立的分析、判断、评价、演绎、归纳的能力 抉择：‘相信什么’和‘做什么’ 提高护士的评判思维 -即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。 护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。 护士应善于自我提问，学会问“为什么” 提高护士的判断性思维 1.主动的思考活动： 评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的“权威”性说法行积极思考，不是被动地、消极地接受刺激，而是积极参与到相应的活动中去； 不是被动地听侯指示，而是建设性地思考，做出自己的判断。 提高护士的判断性思维 2.批判性思维质疑、反思的过程 不断提出问题——产生新的观点。 对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点和思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。 提高护士的判断性思维 3.审慎开放，博采众长： 对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高度的开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部分。 4.具有创造性思维的特性： 利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法和见解。 主要内容 概述 评判性思维的运用 临床病情观察常见的内容 ICU常用评估量表临床运用 观察项目 病人一般情况 神志、瞳孔、皮肤色泽、体态、 尿、便、引流液 生命体征 T、P、R、BP、SpO2 CVP 化验结果 血糖、K+ Na+ Cl- Mg++ 血常规、血气、Lac 血小板、APTT 神志 正常神志清楚、对答如流 意识的观察：嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷 采用格拉斯哥评分 皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC 瞳孔 正常3~5mm,双侧等大等圆，对光反应灵敏 观察项目：大小、对称性、对光反射 异常瞳孔：双侧瞳孔极度缩小呈针尖样,常见于桥脑出血。 双侧瞳孔散大,对反射光消失,常为脑疝 一侧瞳孔正常,一侧瞳孔散大：常见于散大一侧的蛛网膜下腔出血、颅内血肿 瞳孔忽大忽小,时而一侧瞳孔散大,时而缩小或两侧交替散大,对光反射消失见于中脑损伤 尿量 正常30ml/h 尿量30ml/h为肾血流灌注不足 如小于17ml/h称少尿 尿量10ml/h警惕无尿，100ml/24h称无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 生命体征 生命体征是标志生命活动存在与质量的重要象征，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括T、P、R、Bp，现在也有人把疼痛、脉氧饱和度看作第五个生命体征。 体温 正常范围 -口温 36.3~37.2℃ -腋温 36~37 ℃ -直肠温度 36~37.5 ℃ -昼夜有波动，一般不超过1 ℃ 什么时候需要处理？ HR、P 正常值60~100次/分 报警：上下限 脉率、脉律、脉搏的强弱等 监测意义： 对心排血量的影响 求算休克指数 估计心肌耗氧 求算休克指数 血容量正常时 =0.5 失血量占血容量的20%~30%，轻度休克 =1 失血量占血容量的30%~50%， ＞1 严重休克 ＞1.5 重度休克，失血＞50% ＞2 血压 什么叫血压 收缩压SBP （Systolic pres