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颈椎病手术 颈前入路椎间盘切除椎间融合术 应用解剖 手术指证 颈椎间盘髓核脱出，压迫脊椎产生症状者。 颈椎退行性改变，骨赘增生，引起脊髓和（或）神经根受压症状者。 病变限于2个椎间节段以内，且位于下颈段者。病变过于广泛者宜行后路减压手术。 禁忌证 有严重颈椎椎管狭窄者。 病变广泛，超过3个椎间节段者。 术前准备 详细的神经系统检查和影像学检查，包括颈椎正、侧位片和矢状面断层面。并进行CT、MRI检查，必要时行脊髓造影，以确定病变节段。 节段定位。 麻醉 气管内插管全身麻醉。 体位 病人仰卧，颈后垫一沙袋，以支持颈椎处于前凸状态。头稍偏向一侧。 手术步骤 1、切口：颈前横切口。外侧超过胸锁乳突肌前缘，内侧越过中线。如欲行第5-6颈椎间隙手术，切口与环状软骨下缘在同一平面，手术如在与其相邻的节段（第4-5或6-7颈椎），则切口在上述切口的上或下1cm的平面。长度5cm的切口可显露两个节段。切口只深及皮下脂肪层，不切断颈阔肌。在脂肪和肌肉之间的界面分离。尽量向上下分离，用皮肤牵开器将横切口牵拉成为一个直切口。 2、分离、暴露：顺肌纤维方向切开颈阔肌，并将其与下面的组织分离。颈浅静脉位于肌肉之下，通常在颈阔肌切开处的内侧，应避免伤及。沿胸锁乳突肌前缘分开疏松组织，将肌肉向外侧牵拉，此时可见肩胛舌骨肌，由于其肌纤维呈斜行方向，故易于辨认。其外上缘的小静脉电凝后切断。 在颈动脉和食管之间的界面用手指或剪刀分开疏松组织，此时可触到脊柱的前面，遇有小的血管可电凝切断。将食管向内侧牵拉，沿正中线切开脊柱前筋膜。显露出脊柱的前面。椎体前外侧为两侧的颈长肌。用骨膜剥离器将肌肉向两侧分离。 此时有小血管需用电凝或骨蜡止血。如术前已定位，则此时可见注入亚甲蓝的痕迹。如未定位，可在椎间隙插入一针，拍颈椎侧位片。在颈长肌下自下而上可扪到一骨性突起，是为第6颈椎椎体横突的前结节，该结节与第6颈椎的椎体相平，可借以判断节段。但在少数情况下，椎动脉不从第6颈椎横突穿入者，靠此结节来确定节段即易发生误差。 将带短齿的牵开器叶片安放在确定手术的节段椎间盘平面，短齿钩在左侧颈长肌下面。右侧颈长肌也同样牵开，两侧的叶片分别套入自持牵开器的两臂上，将叶片向两侧撑开。另一把带有无齿叶的牵开器将上、下的软组织撑开，亦可将椎体撑开器插入椎间隙中，可将椎间隙扩大1倍以上，为下一步手术创造一个良好的操作环境。 3、切除椎间盘及脊髓减压：显微镜下用尖刀沿椎间盘上、下边缘插入，深度约1cm，切开椎间盘与椎体交界处，两侧尽可能到边，用一窄的椎间盘咬除钳将椎间盘组织咬除。刮除或咬除所有的椎间盘组织，椎体后缘的纵行纤维即为后纵韧带。可用电磁刀辅助切除后纵韧带及终板附着软组织，尽可能刮除干净，以创造良好的植骨环境，显微镜下仔细辨认硬脊膜，谨防脑脊液漏。 4、椎间隙融合 （1）椎间隙单纯植骨融合： （2）椎间隙cage融合： 5、关闭切口：妥善止血，在椎体前放置空心橡皮引流，去除自持牵开器后，各层肌肉都回复其自然位置。缝合颈阔肌，用细针和细的可吸收5缝合皮下组织和皮肤，可以不需拆线。 术后处理 因插管和牵拉气管和食管，术后有轻度不适，可对症治疗。 手术后次日即允许起床，不需用颈圈或支架固定，也不禁止转颈。 术后24-48h后拔除引流。 出院前拍颈椎CT片及MRI片，以了解脊髓减压程度及植骨、cage的位置。 临床经验 颈前入路椎间融合不易超过两个节段，多适用于下颈椎，术前设计切口可以第六颈椎横突结节、甲状软骨、环状软骨等为参考点；术中侧方自动拉钩牵拉时要小心颈动脉鞘、食道、气管等重要结构，可间隙性牵拉以减轻术后反应，牵拉时间及强度要妥善掌握；为植骨或椎间融合器融合创造较好条件，椎间盘组织、后纵韧带及软骨终板表面尽量要刮除干净，必要时可电磁刀辅助，但避免损伤硬膜囊，谨防脑脊液漏，有条件单位最好该过程行显微技术操作；终板上下要用高速磨钻磨除骨质至松质骨，便于固定cage插片；术后留置皮片8小时，皮肤可吸收线美容缝合或间断缝合。 图解：术前MRI提示颈5-6椎间盘突出，脊髓硬膜囊受压 图解：手术体位、切口 图解：病变椎间盘暴露（上下为椎体撑开器，左右为自动叶片拉钩） 图解：椎间盘切除后电磁刀辅助切除终板附着软组织及后纵韧带 图解：显微镜下见硬膜囊充分减压，终板部分骨皮质磨除 图解：椎间融合器（cage）试模 图解：椎间融合器+植骨块安装到位 图解：可吸收线缝合切口，留置皮片引流 图解：术后病变椎间盘完全切除，脊髓减压充分 图解：术后三维CT提示椎间融合器位置良好 颈椎后路椎管扩大减压术 应用解剖 手术指征 发育性颈椎椎管狭窄，椎管前后径﹤12mm，有颈髓受压症状者。 继发性颈椎椎管狭窄，累及多个节段，如广泛性颈椎骨赘增生、黄韧带肥厚，后纵韧带骨化症等，有颈髓受压症状者。 在发育性椎管狭窄的基础上，有轻