急危重症患者的血流动力学监测解读.ppt

急危重症患者的血 流 动 力 学 监 测 北京协和医院重症医学科 陈秀凯 血流动力学理念 分析作用力、流量、容积三方面因素 分析循环系统中血液运动的规律性 定量、动态、连续的测量和分析 反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗的指导 血流动力学理论的理解是基础 STARLING 定律与ABC理论 血流动力学监测的常用手段 神志精神状态 心率血压 尿量 CVP ScVO2 OR SVO2 PAWP CO GEDI SVRI EVLWI 血流动力学监测的目标 最终目标：维持满意的CO 血流动力学监测的直接目的 调整循环中的3个主要因素 前负荷——需不需输液 输多少液 能不能输液 后负荷——血管活性药 心肌收缩力——正性肌力药的使用 病例 女,28岁,“腹痛、发热3天 → 诊所静脉输入诺氟沙星 → 腹痛、皮疹3天” 急诊尿常规提示尿路感染 → 停用原药，改为西力欣 → 病情迅速恶化→ MODS MAP40mmHg HR＞130bpm, 频发室早 呼吸 (SpO2＜90%; 窒息) 恶心呕吐 昏迷(GCS评分5分） 拟诊： 过敏性休克 肾上腺素泵入 、地塞米松静脉注射 早期目标指导治疗 BP 100/70 mmHg (E1.1ug/kg/min NE 0.5ug/kg/min) 收入ICU 入 ICU时情况 BP 100/70 mmHg (E1.1ug/kg.min NE 0.5ug/kg.min) CVP14mmHg VT400ml; f16bpm PEEP8cmH2O FiO2100% SpO2 95% 心肌酶 CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI 21.24ug/L PH7.18; PCO2 29.8 mmHg PO2 104mmHg; cLac18mmol/L; BE-13.7mmol/L; ScVO261% 本病例监测的主要要求 了解前负荷状态 心功能或心肌收缩力 外周血管的阻力 血管外肺水 PiCCO的技术原理 PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管: 血管外肺水的测定 当EVLW增加 100%时, 胸片才会发生改变 Bongard FS, Surgery 1984 胸片对EVLW的改变并不敏感 Helperin BD, Chest 1984 确定患者是否符合ARDS影像学表现时, 医生之间存在非常明显的差异 Rubenfeldet al, Chest 1999 PiCCO参数分类 容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全新舒张末期容积 GEDV 每搏量变异SVV 脉压变异 PVV 流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数： 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI PiCCO简单的建立方法 原上腔静脉连接注射液温度探头容纳管（T型管）和注射液温度电缆 穿刺股动脉 连接PiCCO机器或插件 血流动力学不等于各种导管与设备 血流动力学无处不在 血流动力学监测是连续的过程 监测的方法不等于血流动力学 没有导管的监测需要对有导管监测的理解 入室情况 4-20 19：00呼吸困难, 气管插管，转入ICU 全身广泛皮疹及出血点，口鼻及股静脉穿刺点渗血 血压103/60mmHg(Dopa16 NE 1.6ug/kg.m) WBC0.37X109 /L，中性比为0，Hgb:4.5g/L, PLT 8X109 /L 血气PH7.34 PCO2 23mmHg,PO2 106mmHg, Lac 7.6mmol/L 感染性休克合并低血容量性休克 两种休克的复苏无有创的血流动力学监测 PLT 8X109 /L，APTT延长3倍左右，补充PLT和血浆效果欠佳 锁骨下、颈静脉穿刺风险大 放置PiCCO导管风险大 血