急危重症监护技术解读.ppt

概述 常见的急危重症 器官功能衰竭（心、脑、肾、呼吸） 各种类型的休克 各种恶性心律失常 急性心肌梗死 重症中毒 主动脉夹层 严重创伤 ... ... 概述 案例 一位坠落至多发伤的患者：骨盆骨折、多跟肋骨骨折、连枷胸、肺部挫裂伤；脑挫裂伤，神志不清，生命体征平稳，指脉氧氧饱和度99%以上。2天后神志转为模糊，下午出现2次阵发性呼吸困难，发病时烦躁，痛苦表情，呼吸促35次/分， 伴痰鸣音和湿罗音，吸痰后未见减轻， SpO2下降至85%左右，约5分钟后自行缓解。护士通知医生，未做特殊处理。 概述 当天晚上再次突然出现呼吸困难，氧饱和度下降至75%，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，经过抢救后患者病情基本稳定，未再发生类似呼吸困难情况，后神志逐渐转清。 急危重症早期识别 呼吸功能监测 呼吸功能监测 呼吸功能监测 呼吸功能监测 呼吸频率、幅度、节律、形式 口唇、皮肤颜色（发绀） 有无气道梗阻的体征 辅助呼吸肌运动 呼吸音 意识状态 呼吸功能监测 肺活量（VC）:用力吸气后，缓慢而完全呼出的气体量。男：3500ml，女：2500ml。 判断肺和胸廓的膨胀度（30～80ml/kg） ＜15ml/kg气管插管或上机指证 ＞ 15ml/kg为撤机指证 功能残气量（FRC）：平静呼气后肺内残留的气量 残气量:补呼气后肺内残留的气量 判断肺泡是否过度通气 呼吸功能监测 单位时间内进出肺的气体量 每分钟通气量（VE）：静息状态下，VE=VT×f 正常：6-8L/min. 每分肺泡通气量(VA)：静息状态下，每分钟肺泡进行气体交换的有效通气量。VA=(VT-VD)×f 4.2L/min. 无效腔（VD）：解剖无效腔和肺泡无效腔的总和。正常：150ml 通气/血流比值失调，无效腔增加 气管切开后无效腔减少1/2 呼吸功能监测 肺通气功能 用力肺活量（FVC） FVC：用最大力吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量。 临床上常用第一秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/ FVC%等来评价肺的功能状态。正常时≥75% 较低时说明存在气道阻塞性通气障碍：支气管哮喘、COPD 4.肺换气功能 肺弥散量：指气体在1mmHg分压差下，每分钟经肺泡弥散的容量。受体表面积、体位、PAO2等因素的影响。 肺泡气-动脉血氧分压差〔P(A-a)O2〕:反映肺泡膜氧交换状态。 肺换气功能障碍是造成低氧血症的常见原因 呼吸功能监测 PETCO2指呼气终末气体中的二氧化碳分压 正常人PETCO2=PaCO2 35～45mmHg 反映肺通气功能状态和二氧化碳的产生量 反映循环功能、肺血流量 气管导管的位置 调整呼吸机参数 发现呼吸机故障 呼吸功能监测 循环功能监测 心电图定位诊断： Ⅱ、Ⅲ、aVF? ：急性下壁心肌梗死 V1～ V5：广泛前壁 V1～?V3：前间壁 V3 ～V5：局限前壁 Ⅰ、aVL：高侧壁 V7、V8：正后壁 下壁MI易发生房室传导阻滞和窦缓 前壁MI易发生室性心律失常 循环功能监测 主动脉夹层患者心率84次/分？ 循环功能监测 血乳酸 组织供氧和需氧失衡的间接反映，大致能够反映低灌注和休克的严重程度 正常值：0.5 ～1.5mmol/L ≥2mmol/L为高乳酸血症 ≥13.2mmol/L，死亡率到达90%以上 从2.1上升到8.1mmol/L,死亡率从10%上升到90% 循环功能监测 右心室后负荷—肺动脉压 1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管 即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管 循环功能监测 循环功能监测 循环功能监测 PAWP≈PCWP≈左房压 自肺小动脉至肺静脉间,压力低，压差小,无瓣膜 肺动脉楔压是判断左心功能有价值的指标 当肺动脉楔压大时，反映肺淤血或肺间质水肿，表示左心功能不全 循环功能监测 Swan-Ganz导管提供右心或左心的压力信息及心排血量（CO）情况，此外还可监测混合静脉血氧饱和度、心内起搏、评估右心室容积、射血分数、持续心排血量监测等功能。 肾功能监测 脑功能监测 主要包括病人的意识、瞳孔大小和反应，以及运动、感觉和反射等神经系统情况。 根据病人对刺激（问话或致痛）所产生的反应程度、清晰水平及维持时间来判断其意识状态，分为意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷 凝血功能监测 凝血酶原时间（PT）:10-12s,缩短3秒以上说明高凝状态；国际标准化比率（INR),2.0-2.5,应用华法林抗凝时需要监测INR，一般在正常值的2.0-3.0倍。 活化部分凝血活酶时间(APTT):35-45S，用于监测肝素用量。 介入术后要求APTT维持在70-100秒。 肺栓塞溶栓患者APTT要求在正常值的