急性心力衰竭解读.ppt

急性心肌梗死的诊治 济宁市第一人民医院心内科 任长杰 概 念 急性心肌梗死: 冠状动脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血坏死 主要临床表现：胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞和血清心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭 发病情况 在欧美常见，50年代美国本病死亡率300/10万人口，70年代以后降到200/10万人口 我国本病不如欧美多见，近年明显增加 据统计，我国每年约有54万人死于心肌梗死，平均每天约有1480人死于心肌梗死。也就是说，我国平均每分钟就有1人死于心肌梗死 病 因 不稳定粥样斑块破溃: 斑块内或其下发生出血 血管持续痉挛 管腔内血栓形成 1.晨起6时至12时交感神经增强、饱餐2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减3.重体力活动、情绪激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足 临床表现 一、先兆 新发生心绞痛(初发型心绞痛) 原有心绞痛加重(恶化型心绞痛) 心绞痛时ST段一过性抬高（变异性心绞痛） 临床表现 二、症状 1. 疼痛：最主要症状 常见于胸骨后区、心前区 部分位于上腹部,可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、牙 放射痛： 部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部、牙 心肌梗死疼痛性质和时间 常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛 程度较剧烈 常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感 持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解 但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者 临床表现 二、症状 2. 胃肠道症状 :恶心、呕吐、上腹胀痛 3. 心律失常 以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，房室和束支传导阻滞较多见 4.全身症状 发热、心动过速、WBC 增高和ESR增快 临床表现 5. 低血压和休克 为心肌广泛(40％以上)坏死，心排血量急剧下降所致，有些患者尚有血容量不足的因素参与 6. 心力衰竭 急性左心衰竭，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32％-48 ％ 并发症 一、乳头肌功能失调或断裂 心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样SM 二、心脏破裂 心室游离壁破裂，心室间隔破裂造成穿孔 三、栓塞 起病后1～2周，左心室附壁血栓脱落 并发症 四、心室壁瘤 （室壁瘤）：心电图ST段持续抬高。X线拍片、超声心动图、左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或矛盾运动 五、心肌梗死后综合征 数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等 分 类 发病时间 有无ST段抬高 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌坏死标记物 MYO 肌红蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶 TnI / TnT 肌钙蛋白I/T 血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 心肌坏死标志物检测 其他检查 一、心电图 （一）特征性改变 ST段抬高的心肌梗死 面向透壁心肌坏死区的导联 1. ST段弓背向上抬高 2.宽而深的Q波（病理性Q波） 3. T波倒置（宽而深，两支对称） 在背向心肌梗死区的导联则出现R波增高、 ST段压低和T波直立并增高（对应面改变） 不典型心电图表现 不出现任何心电图异常 侧壁心肌梗死，表现为RV5、V6显著减小 某些下壁心肌梗死II、III、avF呈rS型，r波几乎呈直线上下 心内膜下心肌梗死表现为ST－T改变 后壁心肌梗死，V1、V2出现R波增高 前壁心肌梗死时V1?V5不出现Q波，表现为rV1rV2rV3, 而rV3rV4 出现的Q波其深度及宽度都未能达到心肌梗死的诊断标准 心肌梗死的图形被左束支传导阻滞、预激综合征所掩盖 其他检查 三、超声心动图 了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调 诊 断 典型的临床表现，特征性的ECG改变及实验室检查 对老年患者，突然发生严重心律失常、晕厥、休克、心力衰竭 突然发生较重而持久的胸闷或胸痛 鉴别诊断 心绞痛 急性肺栓塞 急腹症 急性心包炎 主动脉夹层 鉴别诊断－心绞痛 院前急救 生命体征（包括血压、