危重心律失常解析.pptVIP

危重心律失常的急诊处理 急性心律失常临床表现 急性心律失常是突然发生的.以心脏电活动异常为主要表现的一组临床征候群，包括心脏电活动的起源. 部位. 顺序. 频率. 节律及传导等单一或诸多方面的改变。 快 慢 有力 不齐 心律失常的分类 1、按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律 失常、房室交界性心律失常、室性心律失常 2、按发病原理分类：冲动形成和冲动传导 3、按室率快慢为基础的分类（临床较实用）:缓慢性心律失常和快速性心律失常 恶性心律失常的急诊处理程序和原则 病人的评价： ——病人血流动力学是否稳定 若病人血流动力学情况不稳定： ——不稳定的证据：进行性低血压，休克，急性心力衰竭，进行性缺血性胸痛，晕厥，意识障碍 ——不要苛求心律失常的诊断，应立即准备电转复或临时起搏，追求抢救治疗的效率 若病人情况稳定：QRS波宽度0.12s ——窄QRS心动过速 ——宽QRS心动过速 应根据病史（重视基础心脏病和诱因），12导联心电图，测定QT间期等进行鉴别诊断 急性期抗心律失常药物原则 衡量获益与风险 根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择药物 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范，剂量是否足够 不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑非药物方法，仅在室性心动过速或心室颤动或其他顽固性心律失常时考虑。 快速心律急诊失常处理程序 1、频率在160—220次/min2、节律规则3、QRS波群大多保持窦性心律时形态4、心动过速发作时P波有时无法辨认 1、阵发性室上性心动过速的处理 1、刺激迷走神经方法，仅在发作早期使用效果较好。 2、普罗帕酮1-2mg/kg 10分内缓慢静注。总量不超过210Mg.心衰、心肌缺血、室内传导阻滞禁忌。 3、维拉帕米5-10毫克与5-7分钟内缓慢静注。注意低血压。 4、腺苷，三磷酸腺苷10-20毫克静脉注射。注意：注射速度要快，5秒内推完。对窦房结、房室结传导有很强的抑制，可能心动过速终止后出现窦性停搏、房室传导阻滞等，对冠心病、严重哮喘、预激综合征不用。 5、地尔硫卓、美托洛尔 6、西地兰、胺碘酮，对器质性心脏病，尤其有心力衰竭 1、P波消失，代之以“f”波 2、“f”波频率在350-600bpm 3、RR绝对不等  2、心房颤动和心房扑动的急诊处理 1、控制心室率 急性期目标80-100bpm 不伴心力衰竭、低血压、预激综合征，选择静脉B受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。 合并心功能不全、低血压选用西地兰或胺碘酮。 合并急性冠脉综合症，首选胺碘酮或B受体阻滞剂 静脉用药同时开始口服给药 合并预激综合征选用胺碘酮或普罗帕酮，禁用洋地黄、B受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂。 2、复律，是否抗凝。交给心脏专科 药物：胺碘酮、心律平。 电复律：初次选用能量50-150J. 房扑可用50J。 3、预激综合征合并房颤心电图 3、预激合并房颤心电图 3、预激综合征并发房颤的治疗 1、可以使用普罗帕酮、胺碘酮减慢旁路的传导，使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。 2、如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。 3、预激合并房颤时切忌应用加快旁路传导或者阻断房室结传导的药物（洋地黄、 β受体阻滞剂、异搏定等）。 4、室性期前收缩 治疗基础病，纠正内环境紊乱等诱因，尤其电解质、缺氧 合并器质性心脏病，如不诱发其他恶性心律失常，在处理基础疾病和诱因的前提下可考虑口服B受体阻滞剂、ACEI。不建议常规应用抗心律失常药物。 不伴有器质性心脏病，不建议常规抗心律失常药物治疗，治疗仅以消除症状为目的。可用美西律、普罗帕酮、B受体阻滞剂。不应使用胺碘酮。 4、尖端扭转型室速心电图 室性心动过速分类：持续性室速：持续时间大于30秒非持续性室速：持续时间小于30秒 稳定的单形或多形室速处理程序 4、室性心动过速的治疗方法 1、使用药物终止发作：可用利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等。 2、同步直流电复律：患者已经发生休克、心衰、心绞痛时应该立即电复律。初次使用能量50-150J。 注意：洋地黄中毒引起的室性心动过速不宜使用电复律。 室性心动过速 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂（未确定类）1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨 ——临时起搏 （未确定类） ——异丙肾上腺素（未确定类） ——利多卡因（未确定类） 禁用胺碘酮，3类 利多卡因用