感染的预防和控制组JCI任务分工及明细表1介绍.docVIP

JCI任务明细及分工 编号 标准 文件支持 现状 存在问题及改进 负责人 预计完成时间 PCI.1 由一位或一位以上的人员监控全院性的感染预防和控制活动。此人必须受过院感方面的教育和培训，并有工作经验或有相应的证书。 《感染管理科职责》《感染管理科人员简介》 目前感染管理科有5人，4接受过省级以上培训，5年以上感染管理工作经验4人，1人未任何参加培训，2人未取得全国培训基地的合格证。 建立科室人员个人简历，整理人员培训档案，提高新上岗人员的专业素质 人力资源部、丁丽丽 2013年4月 PCI.2 《感染管理委员会成立文件及职责》、《感染管理科职责》、《临床科室感染管理小组职责》《感染管理规章制度汇编与SOP》 已建立临床科室三级感染管理体系，职责明确，建立了耐药菌协作办法、消毒药械管理协作办法 感染管理委员会作用不能充分发挥；三级感染管理体系中科室层面的管理主要依赖于监测员，而监测员多为护士；与食堂、后勤、药房、实验室设施设备协调机制未建立；感染控制计划中需体现多部门协作分工；探讨发挥感染管理委员会作用的机制，将兼职医生纳入临床感染管理小组。建立与食堂、后勤、药房、实验室等部门的协作机制，协调机制的理解有待探讨 丁丽丽 2013年6月 PCI.3 《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范 》《医院感染监测规范 》《医务人员手卫生规范 》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《血液净化标准操作规程》《医疗机构血液透析室管理规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》《医疗机构消毒技术规范》《医院空气净化管理规范》《医疗废物管理条例》 目前感染控制计划均是依据医院感染相关法律法规制定的 对此条款的准确理解需得到专家指点或参照其它医院 丁丽丽 2013年4月 PCI.4 《手卫生规范》、感染信息控制系统 感染管理科有5人；科室抽纸、洗手液、手消毒剂等手卫生用品使用的依从性差，医院新的感染信息系统已运行，其功能有待完善 召开委员会并与相关部门协调医院承担部分手卫生用品的费用，及通过与后勤及联系确定手卫生用品基础用量的落实情况，完善并落实新信息系统的医院感染病例上报功能 人力资源部、李军、信息中心、丁丽丽 2013年6月 PCI.5 《医院感染管理制度》、《医院感染报告制度》、 《医院感染暴发预案》、《医院职工预防保健工作制度》《多重耐药菌感染管理制度》《常见传染病传染源、传播途径及隔离预防》 有降低患者和医务人员医源性感染的风险的相关制度但不完善，缺乏预防医务人员预防医源性感染的制度和流程 结合标准建立降低医源性感染的风险的综合性程序和计划。 丁丽丽 2013年6月 PCI.5.1 《医院感染质量控制管理办法》、《血源性职业接触处理预案》、 目前感染防控工作侧重于患者活动区域及临床和重点部门医务人员活动区域。 缺《免疫力低下患者管理制度》、《家属等候区管理制度》《医院职工预防保健制度》等制度。患者、员工、来访者及活动区域未纳入感染质控工作中。 罗列所有所涉及可以防控的范畴并参照文献建立感控计划及制度。 丁丽丽、于湘友等 2013年5月 PCI.6 《导尿相关泌尿道感染SOP》、《导管相关血流感染SOP》《呼吸机相关肺炎SOP》、《医院感染监测指标体系》 目前以开展ICU、新生儿、手术部位目标性监测 目标性监测现场工作开展较弱，风险评估内涵把握不准，干预及效果评估不足。完善目标性监测方案，并将监测与风险评估有机结合。 丁丽丽 2013年6月 PCI.7 《消毒供应中心（CSSD）不同区域人员防护着装标准操作规程》《复用诊疗器械（器具）和物品回收标准操作规程》《复用诊疗器械（器具）和物品机械清洗标准操作规程》《复用诊疗器械（器具）和物品手工清洗标准操作规程》《消毒供应中心医院感染管理制度》《新医大一附院净化手术室医院感染管理制度》 供应室、手术室、导管室已纳入监测，ICU、新生儿、手术部位感染已开展目标性监测，SOP基本完善 流程的落实及知晓欠，开展重点部门培训与相关流程落实的干预评估，所有器械的使用次数国内及现有法律法规无明确要求，需与专家进一步沟通 丁丽丽、于湘友、邵丽、马炳娜、张旭 2013年6月 PCI.7.1 《一次性使用无菌医疗用品管理制度》、《医疗废物管理制度》、《供应室器械清洗技术操作规程》、《供应室灭菌技术操作规程》、《消毒灭菌效果监测规程》、 供应室清洗消毒较规范，临床科室物品的清洁与消毒由护士或护工完成，洗衣房感染控制仅有制度 各病区存在部门物品清洗消毒方法不统一，消毒相关内容知晓率低；进一步完善洗衣房感染管理制度，明确统一清洁与消毒方法，并进行督促落实 马斌娜、丁丽丽 2013年4月 P