感染科质量管理介绍.docVIP

科室质管小组目录 1、科医疗质量与安全管理小组组织架构 2、科室质量安全管理工作制度 3、科室质量安全管理小组工作职责 4、科室质控员职责5、科室医疗质量安全管理考核方案 6、科室医疗质量与安全指标 7、填表说明 8、临床科室（非手术科室）医疗质量与安全考核标准 9、十二月份科室质管小组会议记录 10、十二月份科室质管小组活动记录 11、十二月份科室医疗质量考核记录 科医疗质量与安全管理小组组织架构（样本） 科室质量安全管理工作制度 一、科室成立以科主任为组长的医疗质量安全管理小组，并设有专职质控员。 二、小组成员由各科室科主任、护士长及1名主治医师以上人员，至少4人组成，其中确定一名副主任或主治医师以上人员为科室质控员。科室质管小组成员根据科室人员变动情况适当调整，尽量保持稳定。 三、负责本科室医疗质量安全全面工作。传达全院质量管理计划措施并组织实施。每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 五、日常科室医疗质量安全管理工作要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 六、每月底对科室质量安全控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 七、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。 科室质量安全管理小组工作职责 一、在科主任的领导和医务部、护理部的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、知情同意书、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。 四、对各项护理制度执行情况进行检查。 五、维持科室正常的医疗秩序，严防医疗差错发生。 六、根据科室工作需要，完善健全科室医疗质量提高相关规定。 七、组织全科学习卫生法律法规及规章制度，强化质量意识、服务意识。树立良好科室风气，强化科室文化建设。努力营造“医疗质量，人人有责”，“发展大计，质量第一”的氛围。 八、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 九、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 十、定期向医务部、护理部反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 科室质控员职责 一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。 二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。 四、各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控小结，每年有一次总结。 五、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 六、向院医务部、护理部汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 科室医疗质量安全管理考核方案 提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题。医疗安全质量是科室工作的生命线，为保证科室医疗环节不断规范，医疗质量安全持续提高，现制定本方案。 一、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对十三项核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。 二、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。 三、住院病历应符合规范要求:按病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，诊断应符合要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。危急值的处理记录病历中。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。 四、手术科室：严格执行三级医师查房制度。一、二线值班运行体制合理可靠。诊断明确的择期手术，在入院72小时内进行，病人入院后及时完善各种术前相关检查。对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，