《护理文书》课件第一章概述解析.ppt

（十一）“引流量”栏 1. 记录患者前一日24小时的总引流量，以ml计算，用红笔填写。2. 引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液等。3. 每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。 （十二）“身高、体重”栏 1. 记录患者实测身高、体重，体重以kg、身高以cm计数，用红笔填写。2. 新入院患者常规测量体重一次（必要时测量身高），以后每周测量并填写一次；危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。 （十三）“过敏药物”栏 记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。如青霉素（+） （十四）页码 用蓝碳素笔或蓝钢笔（临床上蓝黑或黑墨水笔）按顺序逐页填写阿拉伯数字。 体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求 （一）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次；手术患者术前术后增加一次。（二）新入院患者于住院当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。（三）体温超过37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。（四）重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。 谢谢！ 护理文书 高级讲师 副主任护师 教学目标 了解护理文书的概念、意义 熟悉护理文书书写的基本要求 掌握护理文书书写的基本原则 掌握体温单的书写要求 第一章 概述※一、护理文书的概念 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、入院护理评估单、护理记录单、手术护理记录、病室护理交班报告等 二、护理文书的意义 1.护理文书是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 2.护理文书是医疗文书的重要组成部分 3.护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 4.护理文书是护理质量的重要内容 5.护理文书是教学、科研的重要资料 三、护理文书书写的基本原则 1.符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律、法规要求的原则。2.符合医疗护理常规、制度、职责和规范要求的原则。3.符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。4.符合患者早诊断、早治疗、早康复的原则。5.符合客观、真实、准确、及时、完整、规范记录的原则。 6.符合有利于提高护理质量的原则。7.符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。8.符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。9.符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错、事故及纠纷的原则。10.符合方便、快捷，提高工作效率的原则。 ※四、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，签全名，盖章无效。2.护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰端正，不涂改，格式正确。书写时应使用蓝黑墨水或黑碳素笔。书写过程中出现错字时，应用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原纪录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3.每种表格的眉栏内容应包括科室、床号、姓名、住院病历号。4.护理文书应按规定内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，须经本科室职业护士（带教老师）审阅、修改并签全名。 5.护理文书书写中应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 6.因抢救危重症患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6h内及时据实补记，并加以注明。7.日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位（m、cm、mm、μm、L、ml、kg、g、mg、μg）。表格内已注明计量单位的，记录时只填数，不必重复写单位名称。8.为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。 第二章体温单 一、书写内容及要求 （一）眉栏 用蓝碳素笔（或蓝钢笔）填写姓名、性别、年龄、科别、入院日期、床号、住院号。 （二）“日期”栏 为患者实际住院日期，用用蓝碳素笔或蓝钢笔（临床上用蓝黑或黑墨水笔）填写阿拉伯数字。在第（临床上每）一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。 （三）住院日数栏 用蓝碳素笔填写，自住院日连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1、2……”表示。 （四）“手术后日数”栏 为手术（分娩）后的日数，用红墨水笔填写。 当天以“术日”表示，术后第一天以数字1表示，连续写至14日。 姓名王一 性别女 体 年龄40 入院日期 温 年 月 日病室1 表 床号2