急性冠脉综合征的诊断和治疗0解析.ppt

急性冠脉综合征的诊断和治疗 惠州仲恺区人民医院心脑血管科 陈爱文 副主任医师 传统冠心病分类 无症状心肌缺血（隐匿型冠心病） 心绞痛（劳力、自发、混合、变异、 卧位、微血管性） 心肌梗死（ST段上抬型，非 ST段上抬型；透壁、非透壁；Q波、非Q波） 缺血性心肌病 原发心脏性猝死 冠心病新的分类 急性冠脉综合症 慢性冠脉疾病 两者可相互转变 冠心病的突出症状——胸闷、胸痛！ 心肌缺血引起胸闷、胸痛——心绞痛 心绞痛的胸痛 是一种以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征的临床综合征。典型者可以因劳累或情绪激动而加重，并且含服硝酸甘油后缓解。 典型特征包括5个方面： 性质：绞窄、紧缩、压迫、窒息或沉重感 部位：胸骨后，可放射到颈、颌、上腹和手臂 持续时间：数分钟至10余分钟 诱发因素：劳累或激动 缓解因素：休息或含服硝酸甘油30s至数分钟内缓解 胸痛的临床分类 典型心绞痛（明确的） （1）性质和持续时间典型的胸骨后不适感， （2） 劳力或情绪激动可以诱发， （3）休息或含服硝酸甘油后可以缓解 非典型心绞痛（可疑） 具备以上特征中的两项 非心原性胸痛 具备以上特征中的一项或没有 非心绞痛的胸痛特点 1、短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时甚至几天的隐痛、闷痛。 2、胸痛部位不是一片，而是一点，可用一、二个手指指出疼痛的位置。 3、疼痛多于劳力后出现，而不是劳力当时。 4、胸痛与呼吸或其它影响胸廓的运动有关。 5、胸痛症状可被其它因素所转移，如与患者交谈反而使其胸痛症状好转。 6、口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作。 慢性冠脉疾病 劳力型心绞痛 均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发； 心绞痛症状 多样,但呈‘ 一过性’。 轻：“ 一过性”胸闷不适，或胃部不适感； 中：“ 一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发 重： 心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射， 一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI）。 停止用力或含TNG 1-2min后能迅速（3-5’）缓解； 持续时间3-10分钟（一过性），不30’，否则AMI或非心绞痛； 临床特点是“ 心绞痛症状”呈一过性； 是由于冠脉固定狭窄（70%）所致； 发作时可有ECG ST段?，缓解后ST段迅速恢复等电位线，这有确诊价值； 无心绞痛发作时，ECG多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。 心肌酶（-），TnT（-）； 运动ECG和/或同位素试验多（＋），即可确诊。 稳定劳力型心绞痛 稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均 在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈 运动则诱发，不做该运动不发作； 劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点； 多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块； 治疗效果好，突发为AMI少； 稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生AMI。 急性冠脉综合症的现代认识 动脉粥样硬化病变进程 诊断 综合考虑病史、体检、ECG和标记物结果，将胸痛病人分类： 非心源性胸痛； 慢性稳定性心绞痛； 可能是ACS； 确诊ACS 对可能和确诊的ACS，应进行严密的监测，并进一步区分出STEMI、UA或NSTEMI ACS 的诊断流程 急性心肌梗死的诊断标准 必须至少具备1+1/4两条： 1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 2、缺血性胸痛的临床病史 3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB 4、新的Q波 5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常 ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间 STEMI AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死； 病理基础：斑块 破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞； 及时诊断是正确治疗的基础； 诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 心肌酶异常? 因此，持续胸痛30 ’,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2＃不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST?或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。 AMI的特殊表现 以心衰为首发表现－ 急性肺水肿（大缺血，小梗死） 以晕厥为首发表现－ AVB伴大汗、面色苍白、HR30 －40bpm 以心源性休克为首发表现－AVB伴BP ? 、HR? 以上腹痛为首发表现－ 伴恶心、呕