护理记录存在问题及对策介绍.docVIP

护理记录存在问题及对策 南华医院 王冬梅 ? 一、从护理文书展评看 存在的问题 南华医院于2010年6月起，设计了比较合理的护理记录单，并应用到临床。2010年年底，我院举行了一次护理文书的展评，目的是为广大护理人员提供一个互相交流、相互学习的平台，同时发现问题、解决问题。通过展评，归纳出护理文书存在的以下八方面的问题，下面一一介绍。 （一）表格未发挥作用 表格未发挥作用，举例如下： 1.能用数字代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于“病情变化、护理措施和效果栏”。我院表格式护理记录单的设计，很多常规内容可用数字代码表示，直接填上数字即可。由于刚刚启用，一些护理人员尚未熟悉，惯于用文字填写。 2.已在表格内用数字代码体现的内容，在“病情变化和护理措施、效果栏”内又重复把内容进行填写。如此并没有起到简化作用，书写量大。 （二） 专科特点体现不够 专科特点体现不够，即不能反映疾病的专科特点，反应在两个方面：缺少必要的观察记录与护理措施不到位。 1.缺少必要的观察记录： 缺少必要的观察记录举例如下： （1）例如 一“室速、室颤、心肺复苏后、低钾血症、急性肺水肿”患者，因突发室颤伴意识障碍入 ICU ，上监护仪未描述记录心电图情况；入室后又发生室颤，未描记心电图，予 200J 电除颤一次，除颤后心电变化未记录，何时转为窦性从头到尾无记录；后续监护过程中异常心电情况无记录。患者有肺水肿，护理记录中看不出相应的观察发现 。 （2） 介入病人在桡动脉穿刺加压包扎 期间未体现观察肢端血运情况 。 （3）气管插管、静脉置管术后 未观察并记录插管深度 。插管深度为后续观察，数字是后续观察的一个依据。若没有进行观察记录，插管出来与否都不太清楚，因此为后续观察的一个依据。 2. 护理措施不到位： 护理措施不到位举例如下： （1）如：一患者白细胞已降到1.4×10 9 /L，护理记录中 无保护性隔离措施的实施 。 （2） 一79岁老年重度贫血患者，老年人本来就是跌倒的高危人群，且该患者有重度贫血与头晕症状。这样的病人应防跌倒。但若 未对跌倒危险性进行评估、告知，也无预防措施 ，患者如真跌倒，即医院、医务人员的护理不到位。 （3）病危患者外出检查完毕返回病房未立即监测并记录生命体征，而等到 Q1H 到点才执行。 患者 出去后再返回，若等到一小时后再进行监测，很有可能不能够及时发现患者的病情变化。 （三） 措施依据不充分 措施依据不充分举例如下： 1. 一患者诉胸闷气促， 2 ： 05 医嘱予“硝酸甘油 1 片含服”， 2 ： 36 诉症状缓解，但护士未作任何监测，如此便缺少客观依据。 2. 一患者 18 ： 00 血压为 180/100mmHg,21:22 患者诉头痛，护士并未对患者进行血压测试，直接遒医嘱给罗通定 2 片口服。如此依据不足，此时应 先测血压再报告医生，再遵医嘱处理。 （四） 不符合实情或不合规范 不符合实情或不合规范举例如下： 1. 非抢救病人临时医嘱的执行时间和医嘱的开出时间 为同一时间 ，这种情况一般不太可能出现，非抢救情况下，一般是先有医嘱，后再处理及时。 2. 记录时间与执行时间不一致：临时医嘱体现 11 月 8 日 15:00 执行重组人粒细胞刺激因子，而护理记录为： 11 月 8 日 13:00 予重组人粒细胞刺激因子 150u 。 15：00的医嘱，13：00执行，显然不符合实情。 （五）护理措施不当 护理措施不当举例如下： 1.中度昏迷病人，采用护理措施为“嘱卧床”、“嘱多饮水”。既然是中度昏迷，上述措施显然不能实现。 2. 一肿瘤患者 1 ： 00 行一般性健康指导 。在半夜1：00时，若医务人员滔滔不绝给病人进行健康指导，一般会影响病人休息，甚至影响其他人休息。另外，此时的指导效果也值得怀疑。 3. 一患者，定向力、记忆力、自知力、计算力均减退，不能正确回答 1+1= ？，但采取的护理措施为“嘱病人多饮水”。该“嘱”并无价值，且“多饮水”的“多”有无衡量标准？ （六）主观判断 主观判断而无客观的依据，举例如下： 1.例如睡眠饮食较前改善， 但之前未提过睡眠 ，因此推断此为护士的主观臆断。实际临床之中，睡眠有无改善，可通过数字进行描述，如前天晚上睡3小时，昨天晚上入睡5小时，如此直观可见病人的改善。 2. 一病历，总共有 5 次护理记录，其中 3 次诉精神饮食可。 3. 血运正常： 一般来说，动脉搏动应实际记录，特别是外科，要观察肢端末梢循环的情况。肢端颜色可与对侧进行对比观察，充盈时间用秒计，直接记录充盈时间即可。 （七） 无意义的反复书写或小结 造成 无意义的反复书写或小结的主要原因，主要由于 以前，特别对于病种、病危规定了书