2012内科学习班病例讨论分析报告.pdfVIP

2012年内科学习班病例讨论 2012-12-10 北京协和医院普通内科 黄晓明 Case 1  男性，24岁  主诉：发热伴咳嗽咳痰2月 Case 1  2004年2月- 3月  发热，Tmax38.3℃  伴咳嗽、鼻塞、咳黄色粘痰 9  血常规：WBC 11.6 ×10 /L,HGB 131 g/L ，PLT 9 266 ×10 /L  胸片：右肺下叶高密度边界不清片状影  社区获得性肺炎（CAP）  病原？  分级？  还有什么可能？  下一步处理？  诊断：右下叶肺炎  治疗：  左氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸  头孢哌酮/舒巴坦  泰能、去甲万古  持续高热40℃、痰中带血 Case 1  2004年3月- 4月  高热  咯脓血痰  胸片：右下肺团块内出现宽大液平  肺脓肿？  为什么抗生素效果不好？  病原？  基础疾病？  诊断是否有误？  处理？  肺脓肿  吸入or血播感染  吸入性肺炎的常见并发症  40% 以上为混合感染（需氧+厌氧）  常见病原  需氧：金葡、克雷白、大肠、铜绿  厌氧：消化链球菌、具核梭杆菌、普氏菌  免疫抑制人群要考虑机会菌感染  结核、真菌（曲霉菌、毛霉菌、隐球菌等）、奴卡菌  诊断：急性肺脓肿  治疗：右肺下叶切除术  术中抽取脓液培养：无病原菌生长  病理：肺组织纤维化，间质中灶状中性粒细胞和淋巴 细胞浸润，符合肺脓肿  术后体温正常，咳嗽、咳痰明显好转 Case 1  2004年4月  体温再次升高（Tmax 38.6℃）  咯鲜红色血痰  胸片：肺内病变进行性加重  入院查体  生命体征平稳，T 38.5℃  右上肺触觉语颤增强，叩诊浊音，可闻及管状 呼吸音，右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿罗 音，无胸膜摩擦音 Case 1  追问病史，反复脓鼻涕、鼻出血，近期有 听力下降 9/  血常规：WBC 14.4 ×10 L,HGB 87g/L， 9 PLT 747×10 /L  尿常规：（－）  肾功能：正常  ESR 84mm/h；CRP 23.8mg/dl  血培养、痰培养 （－）  肺内多发结节有哪些可能？  肺部疾病还是全身系统疾病的一部分？  处理？  肺内多发结节鉴别诊断  恶性：转移癌、淋巴瘤、Kaposi‘s 肉瘤  良性：  感染：细菌、真菌、结核、寄生虫、感染性菌栓  非感染性炎性疾病：GPA/Wegener、RA、结节病 、淀粉样变  肺动静脉畸形  尘肺 Case 1  cANCA （＋）1:160  PR3-ANCA 207ru/ml  肺穿刺活检  肺组织细菌、真菌、结核菌、奴卡氏菌培养：（－）  病理  慢性肉芽肿性炎，纤维组织增生，胶原沉积，散在多核巨细 胞，可见血管炎，但未见明确纤维素样坏死，可见片状坏死 区及小脓肿形成  特染：抗酸染色未找到抗酸杆菌；糖原染色（PAS）、六胺