脑梗死病人护理查房解析.pptVIP

* 脑梗死病人护理查房 护理疾病查房记录 科别：重症监护科 床号：03床 姓名：潘锡龙 诊断：脑梗死 入院日期：2013-8-12 脑梗死 脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。 患者潘锡龙，男性，84岁，于2013年8月12日入院。 主诉：神志不清4天。 现病史：患者4天前在家无明显诱因下突发神志不清，呼之不应，无牙关紧闭、口吐白沫，无四肢抽搐，伴大小便失禁，无口唇发绀，无呼吸急促，无发热、寒战，来我院查头颅CT示左侧丘脑腔隙灶、右侧额颢顶叶大片陈旧梗塞灶，幕上脑室增大，拟“大片脑梗死”留观，予以“抗血小板、稳定斑块、改善循环”等治疗，病情稳定，期间出现发热，查胸CT；右肺多发感染，左下肺少许纤维化灶，右侧胸膜增厚。予以“特治星针4.5静滴q8h”抗感染治疗，体温有所好转，为求进一步诊治，拟“脑梗死、肺炎”留观。发病来，神志不清，留置胃管，鼻饲无潴留，留置导尿管通畅，尿色清，大便失禁，质软，色黄，体重无明显增减。 既往史： 一般健康情况：一般。 传染病史：否认结核病史，否认肝炎。 疾病史：有高血压史、心脏病史、脑血管病史，否认糖尿病史、肾病史、肝病史、肺病史。 手术史：否认。 外伤史：否认。 输血史：否认。 体格检查：一般情况：意识【浅昏迷】 脉搏【105次/分】 体温【38.0℃】 呼吸【20次/分】血压【145/88mmHg】 体位【被动】体重【卧床】身高【未测】皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染、无水肿、无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。淋巴结：耳前、耳后、乳突区、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟、腘窝等部位浅表淋巴结未触及。 躯体移动障碍：与神志不清有关。 1 有窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关 2 3 4 护理诊断 潜在并发症：出血。 5 营养失调 低于机体需要量：与摄入困难，鼻饲流质有关。 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。 护理措施 ⑴躯体移动障碍：与神志不清有关 ①做好患者的生活护理，基础护理。 ②安置舒适的体位，患肢保持功能位 ③按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 评价：现患者肌力无明显改变。 ⑵有窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关。 ①营造良好的治疗环境，温度保持在18~22 ℃ ，湿度在50%~60%，保持病室空气新鲜，定时通风； ②给予患者抬高床头30度，有利于改善呼吸。 ③评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰。 ④按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作。 ⑤必要时使用振动排痰机。 ⑥遵医嘱合理使用解痉平喘药物 。 评价：患者气切处接呼吸机呼吸平稳。 ⑶营养失调 低于机体需要量：与摄入困难，鼻饲流质有关 ①妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 ②定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 ③保证每日的输液量。 ④意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 评价：病人呈昏迷状，给予鼻饲饮食。 ⑷有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。①睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 ②加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。③进高蛋白高维生素富热量食物。④每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。⑤静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。。评价：患者住院期间皮肤完整无破损。 ⑸潜在并发症：出血。 ①密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。 ②密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。 ③观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。 如有异常及时通知医生。 评价：现患者无脑出血、内脏出血倾向。 *