脑卒中早期的血压管理解析.pptVIP

* 谢谢大家！ * 对于有慢性肝病、长期酗酒、收缩压明显增高、长期服用阿司匹林等, 首次检查显示丘脑出血、血肿形态不规则、出血量偏大的应高度警惕继续出血的可能 * * * 必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。 （1）甘露醇：是最常使用的脱水剂，其渗透压约为血浆的4 倍，用药后血浆 渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约8g 甘露醇 带出100ml 水分。一般用药后10 分钟开始利尿，2～3 小时作用达高峰，维持4～ 6 小时，有反跳现象。可用20％甘露醇125～250ml 快速静脉滴注，6～8 小时1 次， 一般情况应用5～7 天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速 静推，使用时间也可延长； （2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20～40mg 静注，6～8 小时1 次，与甘露醇 交替使用可减轻二者的不良反应。 （3）甘油果糖：也是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆的7 倍，起作 用的时间较慢，约30 分钟，但持续时间较长（6～12 小时）。可用250～500ml 静 脉滴注，每日1～2 次，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量， 肾功能不全者也可考虑使用。甘油盐水溶血作用较多，不推荐使用。 此外，还可应用七叶皂苷钠，该药具有抗炎、抗渗出及消除肿胀的作用，常 用量为10～20mg 加入5%葡萄糖或生理盐水100ml 中静脉滴注，每日1～2 次。皮 质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故 多不主张使用。大量白蛋白（20g，每日2 次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌 59 情考虑使用。 在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致 心肾功能衰竭，应记出入量，观察心律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可导致 溶血；速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。 * * 皮层型，前型：大脑前动脉、中动脉交界区；后型：大脑中动脉、后动脉交界区。皮层下型：皮层下，多呈线状或条带状 梗塞发生于动脉供血交界区，提示可能存在大动脉狭窄。 * CT：首选方法，蛛网膜下腔内可见高密度影 腰穿：CT确诊者，不作为常规检查，如出血量少或起病时间较长，CT可无阳性发现，而临床可疑SAH时需要行腰穿检查CSF 1厘米水柱=0.7355 ×毫米汞柱 1毫米汞柱=1.3595×厘米水柱 * 左室肥厚(LVH) * * 脑分水岭梗塞 * 脑出血的血压处理 SBP≥200或DBP≥110mmHg，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。 SBP170～200mmHg或DBP100～110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严密观察血压变化。 SBP165mmHg或DBP95mmHg，仅降低颅内压，不降血压治疗。 高血压脑出血 * * 蛛网膜下腔出血的血压处理 血压高时，应及时降至正常水平。 常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防脑动脉痉挛。 脱水降颅压治疗达到抑制反射性血压升高的效果。 * 蛛网膜下腔出血 常见于动脉瘤破裂、血管畸形 缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病24小时后开始降压（Ⅰ类；A级证据）。 （2011版AHA/ASA） 其它指南建议 * （1）如果收缩压＞200 mm Hg或平均动脉压＞150 mm Hg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次 （2）如果收缩压＞180 mm Hg或平均动脉压＞130 mm Hg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压＞60～80 mm Hg （3）如果收缩压＞180 mm Hg或平均动脉压＞130 mm Hg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 mm Hg或目标血压为160/90 mm Hg），每隔15 min给患者做一次临床复查 2007年成人自发性脑内出血治疗指南AHA/ASA等 * 需要考虑的具体问题： 是否需要降压？ 什么时候降压？ 血压应该维持在什么水平？ 降压速度是多少？ 选择何种药物？ 脑卒中后血压管理 * 2-6小时内降压不超过SBP的20% 脑卒中急性期不适当的降低血压可减少缺血半暗带的压力依赖性灌流，从而加重脑损伤 脑卒中急性期的高血压和低血压都与预后差有关，收缩压的降低损害更大! * 需要考虑的具体问题： 是否需要降压？ 什么时候降压？ 血压应该维持在什么水平？ 降压速度是多少？ 选择何种药物？ 脑卒中后血压管理 * 药物 静脉团注剂量 持续输注剂量 拉贝洛尔 每15 min，5～20 mg 2 mg/min（最大300 mg/d） 尼卡