2015脓毒性休克分析报告.ppt

2015版儿童脓毒性休克诊治专家共识 2015 -- 9 脓毒症：存在(可疑或证实)的感染，并伴有感染的全身系统表现。（SIRS+感染） 感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征（2015） 严重脓毒症：脓毒症并脏器功能不全和组织低灌注。 脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注。（2015） 脓毒性休克：脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效。 脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。（2015） 脓毒性休克诊断 1 低血压 血压该年龄组第5百分位，或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下。 2 需用血管活性药物始能维持血压在正常范围（多巴胺5ug/Kg.min)或任何剂量的多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，肾上腺素。 3 具备下列组织低灌注表现中的3条 1）心率、脉搏变化，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快 2）皮肤改变，面色苍白或苍灰、湿冷、大理石样花纹，暖休克表现为四肢温暖，皮肤干燥。 3）毛细血管再充盈时间延长3s（需除外环境温度的影响），暖休克时可以正常。 4）意识改变 早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克） 5）液体复苏后尿量0.5ml/(kg.h)，持续至少2h。 6）乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素等），动脉血乳酸2mmoL/L。 脓毒性休克分期 代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定有低血压，当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常，诊断为休克代偿期。 失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。 休克分型 冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花纹，四肢凉。外周动脉搏动细弱，脉搏增快，CRT延长。代偿期血压正常，失代偿期血压降低。 暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢暖。外周动脉搏动有力，CRT正常。心率快，血压降低。 治疗 一 初期复苏治疗目标： 毛细血管再充盈时间≤2 s； 年龄相关的正常血压； 脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别； 四肢末梢温暖； 尿量1ml／(kg·h)； 意识状态正常。 有条件进一步监测：CVP(8-12mmHg Scv0270％，心脏指数在3.3-6.0L／(min.m2)。 二 呼吸、循环支持 开放气道（A） 提供氧气（B） 改善循环（C） 呼吸支持 确保气道通畅（A），给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗（B），若无效，予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。 插管前，如血液动力学不稳定应先行适当液体复苏或血管活性药物输注，以免插管过程中加重休克。 如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应，应尽早机械通气。 循环支持 包括液体治疗，血管活性药物。 通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药物以增加心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到改善循环和维持足够的氧输送。 液体治疗 最初液体复苏以等渗晶体液（常用NS)开始，以20ml/kg（体重超重患儿按理想体重计算）的晶体液5-10 min内快速输注。评估循环改善情况，若循环改善不明显，则给予第2、3次，按10-20ml/kg，适当减慢输注速度，1h给予40-60ml/kg.如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症科给予等量5%白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏；晶体液500-1000ML，或5%白蛋白300-500ml 30min内输入。 临床目标：纠正低血压，增加尿量，改善毛细血管再充盈时问和外周血管搏动，意识状况改善，并且不引起肝肿大及肺部哕音（如果出现明显的肝肿大及肺部罗音，需给予强心治疗，并暂停液体复苏）。 不推荐应用羟乙基淀粉。有致急性肾损伤和需要肾替代治疗的风险。 继续及维持补液阶段动态观察循环状态，评估液体里是否恰当，随时调整液体方案。 血管活性药物应用 多巴胺 用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关，中剂量5-9ug/Kg.min增加心肌收缩力，用于心输出量低者。大剂量10-20ug/Kg.min使血管收缩血压增加，用于休克失代偿，根据血压调整剂量，最大不易超过20ug/Kg.min。 多巴酚丁胺 正性肌力作用，用于心输出量降低者，剂量5-20ug/Kg.min，多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。 肾上腺素 小剂量0.05-0.3ug/Kg.min，正性肌力作用，较大输注剂量0.3-2.0ug/Kg.min用于多巴胺抵抗型休克。 去甲肾上腺素 暖休克时首选，剂量剂量0.05-1ug/Kg.min，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。 米力农 具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休