慢性心力衰竭抗凝治疗的现代观点.pptVIP

慢性心力衰竭抗凝治疗的现代观点 中国医科大学盛京医院 马淑梅 内 容 慢性心力衰竭抗凝治疗的理论依据 关于慢性心力衰竭的抗凝建议 低分子肝素在慢性心力衰竭中的应用 心力衰竭流行病学 心力衰竭是常见的临床疾病之一. 发病率：一般人群：1.5~5.6% 65岁以上：6.4% 病死率：2年—37% 6年—82% 静脉血栓栓塞（VTE） VTE是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓（DVT）和/或肺栓塞（PE） 两种重要的临床表现：DVT和PE - 在60%以上的病例中，PE源于下肢的深静脉血栓 - 多数患者中同时存在DVT和PE - DVT和PE的危险因素相似 - 经证明使用抗凝药物的相同治疗方法对DVT和PE都有效 未发现和未治疗将导致的后果 短期：复发、死亡 长期：栓塞后综合症、慢性肺动脉高压 DVT的发生部位 VTE危险因素评价 心力衰竭发生静脉血栓的病理生理基础 心肌收缩力下降—— DVT形成的重要病因 内皮功能缺陷，一氧化氮释放减少 凝血因子和血小板功能异常 ?-血栓球蛋白，纤维蛋白肽A, vW因子, 纤溶产物水平增高 充血性心力衰竭是VTE的重要危险因素 一项回顾性病例对照研究:VTE的风险与左心室功能呈负相关,心力衰竭是VET发生的预测因子(OR=2.6). 198例CCU住院的心力衰竭患者在适量应用低分子肝素抗凝的情况下9.1%发生了肺栓塞. 老龄是血栓形成的重要危险因素.大约80%的心力衰竭住院患者年龄超过65岁,增加了血栓形成的危险. 住院患者VTE发病率极高 阜外心血管病医院1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例（占同期尸检的11％），占同期尸检中： 风湿心脏病的29％ 扩张性心肌病的26％ 慢性肺源性心脏病的19% 先天性心脏病术后的4％ 冠状动脉粥样硬化性心脏病的4% 血栓形成后 血栓后综合症 疼痛 肿胀 水肿 破溃 浅表溃疡 血栓脱落 肺栓塞 内 容 慢性心力衰竭抗凝治疗的理论依据 关于慢性心力衰竭的抗凝建议 低分子肝素在慢性心力衰竭中的应用 ACCP 7关于预防性抗凝治疗指南 下列患者建议采取预防措施： 住院的急性重症患者 有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病 卧床＋一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病） 建议预防性应用： 低剂量UHF（证据级别：1A） LMWH（证据级别：1A） ACCP 7关于低分子肝素的抗凝治疗指南 高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C＋） 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A） 应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A） 哪些患者需要预防血栓？ 第七届ACCP指南指出： “对于内科住院的有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病卧床患者、急性重症患者具有下列一种或多种危险因素患者（癌症既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病），推荐使用普通肝素或低分子肝素预防血栓” （1A级） 哪些患者需要预防血栓？ 血栓预防排除标准-1 出血（近期或活动性大出血——眼内、脊柱/硬膜外、颅内或腹膜后，或需进行≥ 2.0g/dL输血） 12小时内发生硬膜外出血或接受腰穿治疗 肝素导致的血小板减少症 血小板计数100×109/L 肾功能不全（肌酐2.0mg/dL） 凝血障碍患者 血栓预防排除标准-2 肝功能受损或活动性肝病 转氨酶水平3倍正常上限； 血清白蛋白3.5g/dL； 凝血酶原升高INR1.5； 总胆红素2.0mg/dL； 肝性脑病病史； 腹水病史 2007年慢性心力衰竭诊治指南关于抗凝的建议 低分子肝素可以皮下注射,不需要监测,在深静脉血栓,肺栓塞预防中可替代普通肝素成为首选药物. 戊糖(磺达肝葵钠)经临床试验荟萃分析:在DVT预防中优于低分子肝素,并可减少出血. 第8届ACCP指南推荐LMWH用于VTE的预防 在以充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病紧急入院、或卧床不起并有一种或多种危险因素（包括活动性癌症、既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）的患者，推荐预防性应用LMWH（1