心律失常现代治疗策略解析.ppt

心律失常的现代治疗策略 临沂市人民医院心内科 张守文 心血管疾病严重威胁人类的健康，心律失常是常见的心血管疾病和临床表现形式。人类一直致力于寻找有效的心律失常治疗方法，从奎尼丁的使用到起搏器、ICD及射频消融等非抗心律失常药物治疗措施的临床应用，心律失常的治疗取得了长足的进步，尤其近10年来心律失常治疗概念的变化和新的治疗策略，使心律失常的治疗取得飞速发展。 一、需要还是不需要 治疗的心律失常 心律失常种类繁多，轻则几个早搏，重则猝死，诊断的基本工具为心电图，单凭听诊或脉搏是难以分析的。对心律失常首先需要明确心律失常的病因、诱因、性质，产生心律失常的背景，是需要治疗，还是可以不治疗。 一、需要还是不需要治疗的心律失常 1.室性心动过速（VT）：无论持续性、非持续性都应该治疗，因为它们80%以上都基于某种器质性心脏病的基础，有恶化的趋势，危及生命，都应设法消除。该类心律失常产生严重的血流动力学障碍，不加干预，直接危及生命，必需纠正。 一、需要还是不需要治疗的心律失常 2.虽不危及生命，但可产生严重的并发症，或生活质量显著下降的心律心常：如房颤可产生各种栓塞，造成工作能力、生活质量降低，产生心悸、气短等各种不适症状，也需要治疗。 一、需要还是不需要治疗的心律失常 3.多种阵发性室上性心动过速（简称室上速），骤起心率加快，多有症状，且多次发作，也需设法中止和根治。 一、需要还是不需要治疗的心律失常 4.离子通道疾病：虽无器质性心脏病依据，心脏结构，功能正常，但所产生的心律失常是危及生命的，目前虽无良好的根治措施，但发作时必需加以中止。 一、需要还是不需要治疗的心律失常 5.危及生命的缓慢心律失常： 心动过缓、长间歇、心脏停搏，产生黑朦、晕厥，置入心脏起搏器就能纠治。 一、需要还是不需要治疗的心律失常 6.不需要积极治疗的心律失常：不一定带来严重后果的心律失常，如窦缓、窦速、各种早搏或自主节律等，经一段时间观察，无甚严重后果的也不一定需作积极治疗。 二、治疗方法的选择 上世纪60年代后心律失常治疗有较快的发展，尤其非药物治疗发展较快。不同的心律失常可选用不同的治疗方法。 1.药物治疗 药物主要用于心律失常的中止急性发作。 二、治疗方法的选择 2.首选射频消融（RFCA） 阵发性室上速 （AVNRT、AVRT、 IART等）、 阵发性 房颤、特发性VT， 此类心动过速多数 为折返所致，治疗 首选RFCA。 二、治疗方法的选择 3.植入起搏器 病窦综合征有症状，黑朦、晕厥者置入起搏器，能改善症状，别无药物选择。高度房室传导阻滞，心率太慢，只有植入起搏器，才能增加安全性，别无其他治疗措施。 二、治疗方法的选择 4.埋藏式心脏转复除颤器（ICD） 至于猝死高危者，已有VT/VF者，有器质性心脏病者或心脏结构、功能正常者（离子通道疾病或原因不明），只要有发病或复发倾向都是置入ICD的指征。心衰伴室内阻滞，心室收缩不同步时，根据病情宜置入带除颤功能的再同步化治疗装置（CRT-D）（见下图）。 三、抗心律失常的药物治疗 1.中止快速性心律失常 心律失常多为急性发作，有复发倾向。 药物治疗主要用在心律失常急性发作，如中止阵发室上速、阵发性房颤复律、控制快速心律、中止阵发性VT等，基本选用药物。 三、抗心律失常的药物治疗 2.药物辅助电复律治疗 药物也辅助电复律，增加电复律成功率，减少复发，如阵发性室上速或房颤难以中止或中止后易复发者，则选用抗心律失常药物（AAD），可减少电复律次数或电复律后减少复发。 三、抗心律失常的药物治疗 3.药物辅助ICD或RFCA 药物也辅助ICD或RFCA，ICD只能中止VT/VF，不能减少VT/VF复发，因此为了减少放电次数，需用AAD减少VT/VF发作，消融治疗阵发性或持续性房颤，心房已发生电重构，难以在RFCA后维持稳定的窦性心律，需辅助以药物治疗，逆转心房重构，得以维持稳定性心律。 三、抗心律失常的药物治疗 4.药物减少远期复发 心律失常有复发倾向，为减少远期复发，使用AAD治疗，如阵发性房颤、持续性房颤的远期治疗，心脏猝死（SCD）的二级预防等。 三、抗心律失常的药物治疗 5.一般心律失常的治疗 药物也用于一般心律失常的治疗，如频发早搏，产生症状，也需药物治疗，如早搏不产生症状，又不带来其他不良反应，一般不需药物治疗。 四、抗心律失常药物的选择 I类：为Na+通道阻滞剂: IA:延长动作电位时程:如奎尼丁、普酰胺等； IB:缩短动作电位时程:如利多卡因、苯妥因钠、美西律； IC:轻微延长动作电位时程:如氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪。 四、抗心