胰岛素治疗方案应用(研)[]解析.pptVIP

糖尿病患者胰岛素治疗方案的应用 胰岛素分泌和代谢 基础状态:血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h 高血糖时:分泌5u/1h 低血糖时 (＜30mg/dl ):停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2--3倍,静脉的3--4倍 半寿期:内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P :5%在肝脏代谢; C-P半寿期:11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍 胰岛素治疗 （1）、适应症： ①、T1DM ②、DM酮症酸中毒、高渗性非酮症DM昏迷 ③、口服降糖药失效、过敏及有禁忌症者 ④、出现了急性并发症或严重慢性并发症 ⑤、外伤、手术、急性心肌梗死等应激状态 ⑥、妊娠、分娩 ⑦、全胰切除的继发性DM ⑧、T2DM使用五年以上口服降糖药者短期（3～6 个月）使用INS后再改回口服降糖药 2型糖尿病胰岛素治疗适应证 空腹血糖〉13.3mmol/L 急性并发症 急性应激应激（严重感染、手术、外伤等） 妊娠期糖尿病 存在中重慢性并发症 心肝肺肾功能不全、慢性消耗性疾病等 明显消瘦难以分型者 提倡初发的2型糖尿病先胰岛素强化 药用胰岛素种类 动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 人胰島素 胰岛素类似物 胰岛素按作用时间分类 超短效 速效胰岛素类似物： 诺和锐、优泌乐 短效胰岛素 可溶性胰岛素: 诺和灵? R 、优泌林R 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素， NPH：诺和灵? N、优泌林N 长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液: PZI 长效胰岛素类似物 : 诺和平、来得时 生理性胰岛素分泌模式 决定了外源提供的胰岛素形式 与人胰岛素相比类似物更加模拟生理 人胰岛素的特点 与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 以酵母细胞为宿主基因合成 免疫原性最低 副反应最低 使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵? 人胰岛素，平均剂量减少15％－30％ 安全，不具有动物传媒感染的危险性 胰岛素自我交联:单体 - 二聚体 - 六聚体 长效胰岛素类似物 甘精胰岛素的分子结构与人体胰岛素有轻微不同。人胰岛素A链第21位上天冬酰胺被氨基乙酸取代，并有2个精氨酸分子加到了B链的羧基末端，这种变动使其等电点从5.4变为中性 皮下注射后，甘精胰岛素被中和至生理pH并形成沉淀物。此沉淀物被慢慢地吸收并能延长其作用时间。 胰岛素 glargine 有以下优点: 由于其长效、平缓、无峰值的特点，可每日1次给药 血糖（空腹）控制与NPH相当或优于NPH 与NPH比较减少严重低血糖的危险 安全性与NPH相似 胰岛素治疗方案的调整 胰岛素剂量 调整的依据是血糖监测 趋于“正常人”的血糖控制目标 最新 IDF 2007 餐后血糖管理指南血糖控制目标 胰岛素治疗方案的调整 调整幅度： 每次调整2~4u，全日调整10u 增加睡前剂量时应考虑空腹与餐后的关系 除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量 一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40u 胰岛素补充治疗 血糖的控制目标日益严格，相应的治疗方案也随之变得越来越积极、越细化了。 2005年IDF提出的2型糖尿病的治疗策略是一种保守的阶梯式降糖治疗，即先饮食控制和锻炼，不能获得满意的血糖控制后在饮食和运动的基础上给予单一口服降糖药治疗，若疗效不佳，则逐渐增加剂量，再不行则几种口服降糖药联合治疗，最后，加用基础胰岛素直至一天多次胰岛素注射。 但随着临床循证依据的不断累积，指南以循证医学证据为基础，不断更新糖尿病治疗方案，进一步强调了早期联合、个体化治疗，尽早启用基础胰岛素。 口服药+基础胰岛素治疗方案 睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口服药控制餐后血糖 胰岛素替代治疗 理由 口服药作用消失 使用外源胰岛素抑制对残留胰岛的 分泌刺激问题 高胰岛素血症破坏胰岛素受体的调 控并增加胰岛素抵抗 高胰岛素血症可引起大血管病变并 使血压升高 胰岛素替代治疗的注意点 替代治疗：内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症 替代治疗要求：内生胰岛功能极差时： 1）符合生理模型 40 单位 /日 基础＋餐前大剂量 基础：1u / h, 约24u/day (无IR 状态) 餐前大剂量：6－8u / 餐前 进餐合理及INS敏感性好） 影响剂量的因素 ◆内因 1. 1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感， 补充生理量胰岛素即可满足需