护理文书书写规范幻灯片解析.ppt

护理记录是临床护理人员按照相关的法律、法规部门规章和诊疗技术规范，对患者在住院期间病情变化及各项护理活动等内容的一种书面记录，具有法律效应 作用： 1.沟通信息 2.为诊疗及护理计划的制定提供理论依据 3.提供教学与科研资料 4.提供法律依据 基本要求：及时、客观、准确、完整、简要 1 有法律效 力：体温单、医嘱单、一般护理记录单、特别护理记录单、手术护理记录单 2 尚不具有法律效力：护理评估单、护理计划单、护理查房记录、护理会议记录单等 一、体温单 三、护理记录单要求 内 容 结 构 体温单 体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。 体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。 一、书写内容 二、书写要求 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。 （一）楣栏 楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。 （二）—般项目栏 —般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（