河北省独生子女病残儿童医学鉴定.doc

河北省独生子女病残儿童医学鉴定 申请、审查、鉴定表 县（市、区） 病残儿童姓名 编号：县字 年度第 号 市字 年度第 号 户口类别：农业（ ）、非农业（ ） 河北省计划生育委员会制 说 明 一、县、市级鉴定分别编号。 二、必须按要求逐项如实填写。 三、本表一律用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改。 四、县级鉴定后，将本表报县级计生局生育资格审批小组审查。经鉴定和审查符合条件者，将本表上报市计生委科技科（处）进行市级鉴定，不符合条件者，本表由县级计生局科技股存档备查，列为短期卷（即15年）。 五、市级鉴定后，本表报市计生委生育资格审批小组审批。鉴定和审批结束后，本表（包括鉴定符合条件的、不符合条件的）一律由市计生委科技科（处）存档，列为短期卷（即15年）。 病残儿童姓名 性别 出生年月 近期父母 家庭住址 子3人合 父亲姓名 年龄 职务 影（加盖母 工作单位 亲单位公 母亲姓名 年龄 职务 章） 工作单位 结婚年月 是否近亲结婚 申请鉴定理由： （内容包括发病经过、检查、诊断、治疗情况，现在病情等。有关病史资料必须附本表第8页上。） 申请人签字：父亲： 母亲 年 月 日 单 位 审 查 母亲单位审查意见： 单位负责人签字： 单位（盖章）： 年 月 日 父亲单位审查意见： 单位负责人签字： 单位（盖章）： 年 月 日 乡 （镇、 办 事 处） 审 查 乡（镇、办事处）审查意见： 乡（镇、办事处）主管计划生育领导签字： 乡（镇、办事处）（盖章）： 年 月 日 县 （市、 区） 计 生 局 调 查 县（市、区）计生局对病残儿童所患疾病的社会调查、遗传性调查： 社会调查情况： 家系遗传性调查： 科技股调查人签字： 技术站调查医生（2名）签字： 年 月 日 县 级 鉴 定 组 鉴 定 记 录 主诉： 查体： 检查项目及检查结果（检查报告单必须附本表第9页上）： 诊断及鉴定意见： 鉴定医生（2名）签字： 鉴定组组长签字： 年 月 日 县 （市 、区） 计 生 局 审 查 县（市、区）计生局审查结果： 根据鉴定组诊断及鉴定意见，该病残儿童属于下列第 项： 一、不符合《独生子女病残儿鉴定诊断暂行标准及第二胎优生原则》。 二、符合《独生子女病残儿鉴定诊断暂行标准及第二胎优生原则》中： 非遗传性疾病： 系统疾病第 条标准。 遗传性疾病： 类遗传病遗传咨询原则第 条。 其他情况：第 条标准。 分管科技副局长签字： 年 月 日 县（市、区）计生局生育资格审批小组审查意见： 经研究，同意、不同意上报市计生委进行市级鉴定。 生育资格审批小组组长签字： 单位（盖章）： 年 月 日 市 级 鉴 定 组 鉴 定 记 录 主诉： 主体： 检查项目以及检查结果（检查报告单必须附本表第10页上）： 诊断及鉴定意见： 鉴定医生（2名）签字： 鉴定组组长签字： 年 月 日 市 计 生 委 审 批 根据市级鉴定组诊断及鉴定意见，该病残儿童属于下列第 项： 一、不符合《独生子女病残儿鉴定诊断暂行标准及第二胎优生原则》。 二、符合《独生子女病残儿鉴定诊断暂行标准及第二胎优生原则》中： 非遗传性疾病： 系统疾病第 条标准。 遗