医疗管理所有制度资料.doc

目 录 一、医疗质量、安全管理制度 1、医疗质量管理制度 2、医疗质量管理和持续改进实施方案 3、医疗安全工作制度 4、医疗纠纷查处程序及注意事项 5、医疗过失、事故报告制度 6、医疗纠纷预警制度 7、院长业务查房制度 8、医务科下巡下视制度 9、谈话告知制度 10、人工关节技术管理制度 11、重大手术审批制度 12、手术分级管理制度 13、临床输血管理制度 14、外院医师会诊管理办法 15、医师外出会诊管理办法 16、合理使用抗菌药物管理办法 17、进修人员上岗授权制度 二、十二项核心医疗制度 1、首诊负责制 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、危重患者抢救制度 6、新技术准入制度 7、术前病例讨论制度 8、死亡病例讨论制度 9、分级护理制度 10、查对制度 11、病历书写基本规范与管理制度 12、医师值班交接班制度 三、麻醉科管理制度 1、麻醉记录单管理制度 2、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度 3、麻醉机和仪器管理制度 4、交接班制度 5、差错事故防范制度 6、麻醉访视制度 7、麻醉科质控制度 8、麻醉药品管理制度 9、仪器、设备保管制度 10、麻醉同意书签字制度 四、ICU、CCU医疗质量控制与管理制度 1.ICU医疗质量管理制度 2.ICU患者转入制度及转入标准、ICU患者转出制度及转出标准 3.ICU抗菌药物管理制度 4.临床输血管理制度 5.ICU仪器操作管理制度 6.特殊药品管理制度 7.监护病房医院感染管理制度 8.不良医疗事故防范与医疗事故报告制度 9. ICU会诊制度 10.ICU医患沟通制度 11.ICU突发事件人员急诊召集制度 12.ICU突发事件应急预案 一、医疗质量、安全管理制度 1.医疗质量管理制度 一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作中。 二、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 1、医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要每季召开一次工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2、医务处行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 3、临床、医技等科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作，科室每月召开一次医疗质量管理会议。 三、院、科二级质量管理组织，要加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 2、对病历质量的管理，重点加强运行病历的实时监控与管理。 五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 六、逐步建立不以处罚为目标，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 临汾市第四人民医院 医务科 二〇〇八年元月二十四日 2.医疗质量管理和持续改进实施方案(试行) 第一章 总 则 医疗质量是衡量医院人员素质，设备条件、技术水平，管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。 一、医疗质量管理方针：一切以病人为中心，坚持质量第一、科学管理、标准管理、全面监控，奖惩结合，把社会效益放在首位，做到全心全意为人民服务。 二、医疗质量管理目标：建立健全院、科两级质量管理组织，制订完善各科诊疗工作质量标准，明确质量是医院工作的核心和生命线，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗保健全程优质服务．做到全面质量管理、规范管理、并持续改进。 第二章 医疗质量管理组织 紧紧围绕质量这个核心，建立健全自我约束机制，把医院的管理纳入以社会效益为最高准则的正确办院轨道上来。 一、院、科两级责任组织体系： (一)院级：建立以院长为首的医疗质量管理委员会，院长是医疗质量的第一责任人． 1、医疗质量管理委员会 主任委员：苏学峰（主任医师） 副主任委员：杨林 委 员： 狄丕文（主任医师） 李 敏（主管护师） 冀小萍（主管护师） 张沛霞（主治医师） 晋国光（主治医师） 王 进