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医院病历质量控制与评价 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 （一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务科 护理部 病案室 病案质量评审小组 科室质控小组 医师、护士 （二）、病案质量评价小组、质控小组 1、院病历质量管理小组： （1）人员组成 组 长：x 副组长：x 成 员： x 院病历质控主管： 备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加） （2）、病历评审小组工作职责 病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准（2013版）》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准(2013版)》，《环县人民医院门 （急） 诊 病 历 质 量 考 核 评 分 标 准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。 （3）院病历质控主管 工作职责 ①负责全院住院病历的质量管理工作。 ②做好病历书写规范的培训和指导工作。 ③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作。 ④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。 ⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。 工作任务 ①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份。 ②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。 ③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1-2份。 ④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通。对改正情况进行验证。 ⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。 ⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次，新员工培训每年一次。 ⑦做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作。 ⑧对加强病历质量控制、规范书写格式、提高病历质量提出建议。 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。 （1）人员组成 外科病历质量管理小组 组 长：x 成 员；x 质控员：x 骨科病历质量管理小组 组 长：x 成 员；x 质控员：x 内科病历质量管理小组 组 长：x 成 员；x 质控员： 儿科病历质量管理小组 组 长：x 成 员；x 质控员：x 感染科病历质量管理小组 组 长：x 成 员； x 质控员：x 急诊科病历质量管理小组 组 长：x 成 员；x 质控员： x 妇产科病历质量管理小组 组 长： x 成 员； x 质控员： x 麻醉科病历质量管理小组 ： 组 长：x 成 员； x 韩 旭： x 质控员： x 中医科病历质量管理小组 组 长： x 成 员； x 质控员： x （2）科室病历质控小组工作职责 ①、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 ②、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 ③、对执行十三项核心制度情况进行检查。 ④、对各项护理制度执行情况进行检查。 ⑤、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 ⑥、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 ⑦、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 具体职责分工： 组长职责：在院领导及病历管理委员会的领导下负责本科室病历管理工作 成员职责： ① 、病历质量检查小组，负责对住院病历进行抽查，重点在内涵质量，每月分别抽检在院病人的病历和已归档的病历。 ② 、检查已归档病历的数量应达到或接近出院人数的 20 % ,按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的问题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料。 ③、每季度向有关职能管理部门提交1份该季度的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病