护理文书书写规范要点解析.ppt

护理文书书写规范与管理规定 （五）、“护理记录单”书写说明 3）、出入水量总结：在入量项目栏注明“日间小结”（7:00~19:00的出入水量）。或“24小时总结”（7:00~次日7:00 的出入水量）。总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，在其总数下用红墨水笔标识双横线，将总出入量记录于体温单相应栏内。（不足24小时者） （五）、“护理记录单”书写说明 （10）、皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。 （五）、“护理记录单”书写说明 （11）、管路情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况，护理措施及效果。 （五）、“护理记录单”书写说明 （12）、病情观察及措施 简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 （一）、体温单填写说明 3、入院日期的记录 格式为“年-月-日”，（例如2010-03-20）。日期栏每页第一日填写“月-日”（如：10-20），其余6日只需填写日。如遇到新的月份或者新的年份，则分别填写相应的“月-日”或者“年-月-日”。 4、住院日数：自入院当日开始计数，直至出院 （一）、体温单填写说明 5、手术后日数记录： 手术当日用红笔在40℃~42℃相应时间栏内填写手术（不写时间）。手术次日开始计数，连续填写7天。如在7日内患者行第二次手术，则将第一手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。 （一）、体温单填写说明 6、40℃~42 ℃体温栏的内容记录 一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历除外）。除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。 （一）、体温单填写说明 7、体温的记录 （1）体温每格为0.1℃，用蓝笔绘画于体温单35 ℃ ~42 ℃，口温为“●”、肛温为“○”，腋温为“×”。 （2）相邻两次体温之间用蓝笔连线。 （一）、体温单填写说明 （3）物理降温后的体温绘制 对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与物理降温相连，下一次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。 （一）、体温单填写说明 （4）体温不升者，用蓝笔在35 ℃ 处顶格用“↓”表示。 “↓”占2~3小格。 （5）患者因故外出，回病房后补测体温绘制于相应时间栏内，写明补测。如15：00未在，16:00补测体温绘制于15:00；患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。（绝对禁止弄虚作假） （一）、体温单填写说明 （一）、体温单填写说明 9、呼吸的记录 记录患者的自主呼吸次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机患者的呼吸以“?”表示，填写在呼吸栏内。 （一）、体温单填写说明 10、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿一般情况下可只记录体温。 11、空格栏内大便、小便、体重、血压，总出入量用蓝黑墨水或者碳素墨水记录。体重单位为“kg”，血压单位“mmHg”，出入水量单位为“mL”。填写时只需填写数字。 （一）、体温单填写说明 12、记录大、小便以昼夜连续24小时为时间段记录。应当将前一日24小时大、小便情况填写在相应栏内，每隔24小时填写一次。 （总量包括转科前及术中） （一）、体温单填写说明 （1）小便 已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用“+”表示，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“mL”。 （2）大便 填写次数。未解用“0”表示；大便失禁、肠瘘均用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。 （一）、体温单填写说明 13、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将24小时总出入量填写在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。 （一）、体温单填写说明 14、 血压、体重 按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少一次（每周一）。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当日有血压、体重的记录。医嘱每日测血压者记录在相应日期对应的栏目内（夜班最后一次血压上三测单）。如为下肢血压应当标注（主动脉球囊反博者需测）