东方航空401号事故要点.doc

东方航空401号班机三星式客机坠毁事故分析 失事时间 1972年12月29日Everglades沼泽 航班类型 东方航空401号班机L1011-385-1三星式客机 运营商 美国东方航空 运载人数 机组13人、乘客172人 事故概述 空难事故发生于1972年12月29日，飞机是当时比较先进的洛克希德三星L-1011客机。当晚东岸时间9时20分，东方航空401号班机从纽约甘乃迪国际机场起飞。机组由机长Robert Loft（55岁），是东方航空资深的驾驶；副驾驶Albert Stockstill（39岁）和第二副驾驶（亦是本班机的飞航机械员）Donald Repo（51岁）所组成。使用一架只有4个月机龄的L-1011三星客机执飞。机上载有163名乘客和13名机组人员。飞机由纽约飞往迈阿密，共载有176名乘客。接近午夜时飞机抵达迈阿密，在机组做最后进场程序时，发现前起落架指示灯没有亮起，怀疑为前起落架没有锁定。机组向迈阿密塔台请求后告知爬升至2000公尺直至故障排除再返回。此时机组正在想办法处理那个故障灯泡，机长让副驾驶开启自动驾驶后协助取出故障灯泡，但是之后却无法装回。机组一直在尝试将灯泡装回，第二副驾驶下到飞机电源舱查看前起落架状况，但是由于机长忘记开启轮舱的灯，第二副驾无法查看起落架是否锁定，回到驾驶舱后机长打开轮舱灯，此时第二副驾以及一名工程师下到飞机电源舱查看起落架锁定情况，机长以及副驾驶则一直在忙于将前起落架灯泡装回。此时，驾驶舱所有人都没有发现的一个问题是，飞机一直在下降，从预先自动驾驶设定的2000公尺已经下降到900公尺，迈阿密塔台的ATC从雷达上发现了问题，询问东方航空401的情况，机长此时请求回航进场，就在机组返航的时候，副驾驶突然发现高度仪显示的高度出现问题，他们一直以为是2000，但是此时高度仪显示的高度不超过200公尺，机组全力拉起飞机，但是飞机过于接近地面，最后坠毁在迈阿密西部的沼泽地中。共有77人生还，99人死亡，成为了当时美国民航史上死亡人数最多的空难。起落架放下时灯号只是因灯泡烧掉而没有亮起，导致机员不确定起落架是否已经放下。 飞机正在夜间飞行，发生事故之前飞机周围一片漆黑。 警报系统被放置在飞航机械员的面板前，与驾驶员所在位置有一段距离。 机长性情暴烈，年龄为55岁，时候发现其有脑瘤，视力下降。 该飞机是当时最先进的飞机，有最先进的自动驾驶系统，甚至可以自动降落。 发生事故前空中交通紧张，当时管制人员同时监管5架飞机而且有一架马上降落。有一架飞机由于故障吸引了管制的注意力。 二、事故原因分析及主要依据： 1． 飞机起落架收放指示灯泡故障是此次事故的直接原因，没有了灯泡的故障，也就没有后续的所有一系列错误，就没有机长把飞机高度设到2000英尺，更没有修灯泡的过程，当然也就没有误解除自动驾驶的做法。 主要证据：驾驶舱语录记录器记录驾驶舱机组的对话及事后调查。 2．飞机正在夜间飞行，发生事故之前飞机周围一片漆黑，有人去看飞机起落架是否成功放下，结果因为飞机外一片漆黑而无法看清。另外如果是白天或者当时有月亮，飞机降落时机组也可以发现飞机接近地面而避免事故的发生。所以黑夜是事故发生的间接原因。 主要证据：航班信息、驾驶舱语录记录器。 3．机长性情暴烈，对其他机组态度强硬，影响机组的工作效率。机长55岁注意力下降，视力下降而且的了脑癌，这些不利的身体状况严重影响工作的正确性。比如机长没有发现飞机高度下降，过度集中修理灯泡，还有他无意中解除了自动驾驶系统却没有丝毫的发现。 主要证据：驾驶舱语录记录器的记录，事后对机长解剖检查，机械师的证词。 4．该飞机是当时最先进的飞机，有最先进的自动驾驶系统，甚至可以自动降落，这点产生的负面作用是机组对飞机自动驾驶过度依赖，以至于飞机高度降低时机组没有察觉出来。 主要证据：驾驶舱语录记录器 5．发生事故前空中交通紧张，当时管制人员同时监管5架飞机而且有一架马上降落。有一架飞机由于故障吸引了管制的注意力。所以管制发现飞机降落时认为机组知道情况，便不再考虑。 主要证据：语录记录器显示没有管制提醒机组飞机高度的话语。 6. 美国管制规定的失误，美国管制员当时没有权限告诉机组飞机的飞行高度，这点规定导致管制没有告诉机组飞机高度。 主要证据：对美国管制员的规定。 7． 警报系统被放置在飞航机械员的面板前，与驾驶员所在位置有一段距离。这种设计导致了飞机高度快降到地面时而又机械师离开的情况下，警报响起却无人听见，从而最终导致飞机的降落。 主要证据：飞机设计显示，驾驶舱语录记录器 8.飞机自动驾驶系统的设计有问题，一不小心容易解除自动驾驶，机长不小心无意解除却没有发现，才有事故发生。 主要证据：数据记录器和语录记录器表明，曾驾驶过三星式客机的机员表示。 9.航空死对