医疗失效模式及效应分析使用规范分析.docxVIP

瑞安市人民医院文件编号Adm-002行政管理生效日期医疗失效模式及效应分析使用规范修改日期页码 PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT2 / NUMPAGES \* Arabic \* MERGEFORMAT7 一 介绍 医疗失效模式及效应分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis- HFMEA)是由VA National Center for Patient Safety专门为医疗保健机构研发的前瞻性危机分析系统，它通过系统性、前瞻性地检查某个流程可能发生故障的途径，重新设计该流程，以消除故障发生的可能性，使故障的不良结果降到最小。HFMEA简化了传统FMEA的可侦测性和关键性步骤，引进决策树方法，用危害矩阵代替RPN，使之更加合理地应用于医疗机构的前瞻性风险分析。 二 定义 医疗失效模式及效应分析 (HFMEA) ： 1 一种前瞻性评估，通过识别和改善流程的步骤，确保安全和理想的临床结果。 2 一种识别和防止过程问题发生的系统方法。 危害分析（Hazard Analysis）：收集和评估选定流程的危险信息的过程。危害分析的目的是建立重要的危险清单 ，如果这些危险得不到有效控制将会导致伤害或得病。 失效模式（Failure Mode）：导致一个流程或子流程不能提供预期结果的异常方式。 有效的控制措施：消除或大大减少危险事件发生可能性的屏障。 三 适用范围 医疗风险前瞻性分析领域 四 HFMEA 步骤 步骤 1 定义HFMEA主题 明确定义要研究的流程。 步骤 2 建立团队 该团队是多学科的，包括主题专家和顾问。 步骤 3 画出流程图 A 画出并验证流程图（这是一个过程与时间顺序图）； B 用连续编号定义流程图的每个步骤； C 如果流程是复杂的，明确流程的焦点步骤（采取重点关注）； D 明确每个流程下的子流程，用连续字母标识1a,1b,3e,3f等； E 创建一个有子流程组成的流程图。 (注: 在分析前确定所有流程和子流程非常重要。) 步骤 4 进行危害分析 A 在步骤3中确定的子流程下列出所有可能/潜在的失效模式，并连续编号，记入失效模式工作表。 (注: 这个步骤需要专业知识和经验，运用NCPS分发/触发问题法、头脑风暴、因果图等多种方法确定失效模式。) B 确定潜在的失效模式的严重性和可能性（见失效模式严重度评估表和失效模式可能性评估表），记入失效模式工作表。在危害得分矩阵中查找危险分数，记录在HFMEA工作表。 C 使用决策树（见HFMEA决策树图），以确定失效模式是否值得进一步行动。将行动“继续”或“停止”记录在HFMEA工作表，如果行动为“停止”继续步骤4B确定下一个子流程，如果得分是8或更高，记录任何“停止”决定的理由。 D 列出所有需要继续行动的失效模式的潜在原因，分析并记录在HFMEA工作表。 (注: 每个失效模式可能有多个原因，失效模式包括任何阻止执行子流程的可能出错，例如：登录到一台笔记本电脑的处理步骤，可能的失效模式是不能够登录、登录延迟，可能的失效模式原因包括计算机不可用、没电源、操作者没有登录ID等。) 步骤 5 行动和结果测量 A 确定是否要“排除eliminate”、“控制control”或“接受accept”失效模式原因，记录在HFMEA工作表。 B 确定每个需要排除或控制的失效模式的行动描述。 (注: 将控制措施放置在流程中的最早可行点。多种控制措施，可以放置在这个流程中来控制一个单一的危险。一个控制措施可在流程中被多次使用，团队意见不一致时征求负责人的意见，在全面实施前测试流程改变。) C 确定将对重新设计的流程进行分析和结果测试的措施。 D 确定一个负责任的个人按要求来完成建议的行动。 E 表明上级管理层是否同意所建议的行动。 五 附件 1失效模式严重度评估表 2失效模式可能性评估表 3危害评分矩阵 4 HFMEA决策树 5失效模式效果分析（HFMEA）记录单 6 HFMEA工作表 获经批准院长 日期2014-4-8  失效模式严重度评估表 灾害事件 Catastrophic Event严重事件 Major Event中度事件 Moderate Event轻度事件 Minor Event事件描述失效可能造成人员死亡或受伤失效造成严重的客户不满失效可以用转变流程或产品替代，但有轻微性能损失失效不会被顾客察觉，不会影响服务病人结果死亡或主要功能永久性丧失、自杀、强奸、溶血性输血反应、手术对象或部位错误、绑架婴儿或婴儿抱错身体功能永久性减弱、毁容、需要手术干预、3人以上延长住院时间、3人以