医疗机构高值耗材临床使用基本情况调查表.docVIP

附件 医疗机构高值耗材临床使用 基本情况调查表 一、医院基本信息（医院管理部门填报） （一）医院基本信息 省___________________市（县）_____________________ 医 院 名 称 _________________________________ 分管院长姓名_______________联系电话_______________ 填 表 人姓名_______________联系电话_______________ 1.医院等级（ ） A三甲 B三乙 C二甲 D二乙 2.医院类型（ ） A综合性医院 B专科医院 3. 2011年医院编制床位数__________，实际开放床位数 ___________ 4. 2011年医院固定资产总值___________________ （万元） （二）高值耗材基本信息 1.2011年医用植入、介入耗材购置总额 __________（万元） 2011年医用植入、介入耗材收费收入_________（万元） 2011年医用植入、介入手术人次数___________。 高值耗材购置管理状况 检查项目 具体内容 资料准备 1．高值耗材申购管理 1、高值耗材申购审批流程 相关文档 2、高值耗材招标采购范围 相关文件、制度 3、高值耗材购进及使用情况 医用耗材入出库电子数据、招标采购品种、金额占医院全年实际采购品种、金额的比例 2、高值耗材信息化管理 了解高值耗材管理信息化建设情况 实库存管理、条码管理 3、高值耗材收费价格管理 政府收费价格政策 相关文件 高值耗材收费价格管理制度 相关文档 高值耗材收费价格信息维护流程 相关文档 患者医疗费用信息及医保报销比例 患者住院费用明细电子数据 4、高值耗材收支管理 高值耗材收入、支出情况 1、提供年度医疗机构财务报表-医疗收支明细表。 2、医用耗材消耗计算月报表 高值耗材收支分析 医疗成本核算效益分析报告 5、收入分配管理 医院及科室收入分配方案 相关文档 收入分配情况 相关文档 三、高值耗材使用重点科室基本情况 （一）骨科基本情况调查表 1.骨科基本信息 2011年骨科编制床位数_____，实际开放床位数 _____。 2.科室人员情况 手术医师基本情况:高级技术职称_______人，中级技术职称_______人，初级技术职称_______人。 骨科植入耗材2011年度购置总额 ___________ （万元） 4.骨科植入耗材2011年度收费收入___________ （万元） 5.骨科植入手术2011年度人次数___________。 6.2011年人工关节使用情况表 国产 （首次） 国产 （翻修） 进口 （首次） 进口 （翻修） 髋关节置换手术例数 膝关节置换手术例数 人工髋关节的平均费用 人工膝关节的平均费用 高值耗材单次最高费用 常见并发症 （前三位） 及发生率 死亡例数 (二)心血管内科基本情况调查表 1.心血管内科基本信息 （1） 2011年心血管内科编制床位数__________（张），实际开放床位数 ___________（张），CCU床位数________张。 （2）目前正在开展的项目有（ ） A冠心病介入治疗 B起搏器植入术 C射频消融术 D先心病介入治疗 2.科室人员情况 （1）医师具有高级技术职称的_______人，中级技术职称_______人，初级技术职称_______人，其他_______人。 （2）可独立行介入手术的医师_______人，人均完成介入手术例数______例。 3.心血管介入耗材2011年度购置总额 ___________ （万元） 4.心血管介入耗材2011年度收费收入___________ （万元）5.心血管介入手术2011年度人次数___________。 6.2011年支架使用情况 国产 进口 植入支架总例数 药物洗脱支架（DES）枚数 裸支架（BMS）枚数 DES的平均枚数 BMS的平均枚数 DES的平均费用 BMS的平均费用 支架使用单次最多枚数 支架使用单次最高费用 严重并发症发生率 死亡例数 冠脉造影总例数 冠脉造影阳性率 冠脉造影指证准确率 平板试验总例数 1