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第一章 病历书写基本要求 第一节 病历的基本概念与其价值 一、病历的基本概念 《中医病历书写基本规（国中医药医政发〔2010〕29号）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。：： 对于病历的概念必须说明两点： X线片等不能归入病案保存，而是在检查科室按照相关保存管理规定进行保存，存入病案的只能是报告单。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料都是病历（病案）资料。 二、病历的价值 病历不仅记录患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决策提供重要的医疗信息。 病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊断和治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历可以了解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为。 病历记录了患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者个人的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等信息。 病历是临床教学的实例教材，是临床科研的研究资料，是医院管理的基础信息资源，是卫生统计的原始资料，是医疗保险支付费用的基本依据。 病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依据。在发生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。 病历可以反映社会历史各个阶段医疗卫生的发展水平，从一个侧面反映当时的社会面貌。 由此可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及到书写者的工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。每一位临床医师应该牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。 （一）客观 客观就是将患者实实在在存在的、不以个人的意愿为转移的临床现象进行记录。描述病史应当按照患者陈述的本来意思用规范的术语进行书写，不能进行修饰、夸张和篡改；体征应该是经医师亲自诊查所发现的阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者是主观臆测，或者是抄袭来的。 （二) 真实 真实是指医师在询问病史和查体后，对所了解到的患者的病情在病历上进行真实体现。医师通过对病史、症状和体征的综合分析与判断，用医学术语表达出来，恰当地对号入座，从而使病历能够真实地再现患者疾病的发生、发展和演变的全过程。 （三）准确 准确是要求对患者的所有信息进行准确无误的记录，包括个人信息、疾病过程、疾病诊断、治疗方案、检查结果、计量单位等。 （四）及时 及时是指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写，不能拖延，以保证病历的真实、准确与完整。 （五）完整　 完整是指对患者诊疗过程中产生的所有病历资料必须按照病历组成的要求保证其完整性，不能缺少记录内容，也不能出现资料缺损、遗漏或丢失。 （六）规范 规范是指按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历书写的有关规定来书写病历，使用的文字、语言及术语也应符合规范。 二、病历书写的基本要求 1. 病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并用蓝黑或碳素墨水笔签名。 3. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4. 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 11. 各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 12. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗