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病案管理制度 一、病历保管 （一）门（急）诊病历 门（急）诊病历由患者负责保管，每次就诊时由患者提交给诊治医师使用，就诊结束，医师书写门（急）诊病历后，由病人收回保管。 （二）住院病历 1、患者住院期间，病历由所在科室负责集中统一保管。 2、出院病历由病案室负责集中统一保管。 3、住院期间发生医疗纠纷争议时，复印件由医务处负责保管。 4、若发生医疗事故争议时，封存的病历（可为复印件）由医务处负责保管。 5、病历保管单位应妥善保管病历，做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 6、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 7、如病历发生丢失或患方抢夺情况，病历保管单位应及时向医务处和保卫科报告备案。 二、病历归档管理 1、患者出院后，一般出院病历3个工作日，死亡病历7个工作日内归档。 2、主管医师应在患者出院后及时将出院病历交该病区质控员进行出科质控，并在医院规定时间内归档。任何人不得隐藏、销毁病历。如延长归档时间，则给予当事人罚款，每份每天扣款5元。 3、病案室人员到病房收集归档病历时，应与各临床科室病历管理人员认真清理核对后当面签收。 4、病案室内部交接病历时，应认真清点，双方当面签收。 5、各病房在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。 6、对已归档病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单，病房应每天移交给病历收集人员，并履行移交手续。 7、病案室收集人员负责将滞留病房的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。 8、出院病历要求是原件和其他医疗机构检查的相关资料一并归档，书写要求使用蓝黑墨水和碳素墨水等符合档案要求的耐久字迹材料。 三、病历查阅和借阅管理 1、严禁医务人员向任何无关人员泄露患者病情。 2、病房和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构、个人查询患者的病历资料。 3、凡到病房查询住院患者病情者，查询人员须出示患者或其委托人同意的依据及查询人员的有效身份证明，患者主管医师方可接待，并将证明材料保存在病历中，注明何时查询。 4、公安、司法机关因办案需要到病房了解患者病情，须经医务处同意，并出具公安、司法机关采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。接待部门收取其相关证明，与病历同时存档，注明查询调查原因。 5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 6、因医、教、研工作需要借阅病历者，一律凭所在科室主任签字方能借阅。 7、病历只能在病案室内查阅，不得外借。再次入院、临床教学、死亡讨论等病案可借出病案室。 8、借阅病历，须本人亲自到病案室办理借阅手续，或由专人持借阅人（指正式、聘用医务人员）签名的借阅证或借条（需写明事由、借阅人签名、日期），病案室方可借阅。 9、借阅人对借出的病历要妥善保管，不得在病历上做任何标记、涂改、污损，发现一份扣款50元。合理使用病历，不得私自将病历转借他人、复印或作为它用。丢失一份病历扣款1000元，并承担由此引起的一切后果。 10、借出的病历必须按期归还。三份以内，限期一周；4至十份，限期一月；一次性借阅病历不得超过10份。如需续借，需办理续借手续。超期不还者，每份每天扣款5元，超过一月，按丢失病历处理，并取消其借阅资格。 11、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。经医务处审批同意，病案室在规定时间内及时提供所需病历，同时做好借阅登记，并双方签名。如无特殊情况，查阅部门查阅完毕应将病历立即归还。 12、本院工作人员因进修、退休、工作调离、出国等离院前，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可签字后，再办理相关离院手续。 四、病历复印管理 根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》制定本规定： （一）医疗机构受理下列人员和机构复印病历资料的申请： 1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近亲属或其代理人； 3、保险机构； 4、公安司法机关出于办案需要。 （二）申请人须提供以下证明材料，由医务处负责审核，病案室负责复印病历，并将相关证明材料附在所复印病历资料后留存。 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意复印病历的法定证明材料；患者死亡的，