中医护理文书书写内容要求.pptVIP

四、护理记录单（一般） 1.3.2病程护理记录 记录医嘱执行情况，护士观察到的客观病情变化，采取的护理措施和效果，执行护理程序过程中向患者交待的注意事项及其他有关内容：如健康教育项目（内容）、时间、效果等。 1.3.3转科护理记录：病人转科需对病人现病情作护理小结记录，方可转交他科，转入护理记录按新收护理记录书写。 四、护理记录单（一般） 1.3.4手术前后护理记录 1.3.4.1术前护理记录：手术前护理由责任护士或当班护士执行并记录。术前一天应了解病人诊断及手术指征，观察并记录病情和心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿管等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）及向病人交待的注意事项、术前用药和特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。 四、护理记录单（一般） 1.3.4.2术后护理记录单：术后首次护理记录由责任护士或值班护士完成，重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、伤口情况、术后体位、引流情况（含排尿或尿液引流情况）、术后医嘱执行情况等，之后应动态的观察和记录术后病情变化（排气时间、禁食及进食时间、拔引流管时间等）、病人思想和情绪变化对护理的需求等。 四、护理记录单（一般） 1.3.5术中护理记录：见手术护理记录。 1.3.6出院护理记录：书写时简明扼要概括病人现在的情况，是否遵医嘱做好病后康复指导，写明出院日期。 1.3.7其他抢救记录、死亡护理记录等：重点记录病情演变、病情观察、治疗、抢救经过、死亡原因等，记录时间应具体到分钟。 四、护理记录单（一般） 1.3.8当病人病情危重，医师发出书面病危通知或特级护理的病人，护理记录：“患者因病情需要医嘱开‘告病危’或‘特级护理’，转写危重患者护理记录(以下空白)” 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录对象为医师开危重病护理、特级护理患者。 四、护理记录单（危重、特级） 1.按护理病历书写的基本规则和要求书写。 1.1危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 1.2护理记录应是观察病情获得的第一手资料，必须真实、客观、准确、及时和完整，具有动态和连续反映病情的特点。责任护士或当班护士应通过参与医师查访查阅病历资料、汇报病情等方式及时与医师沟通。 四、护理记录单（危重、特级） 1.3根据患者情况决定记录的频次；危重抢救患者每班记录，病情有变化时随时记录。当病情好转，医嘱停“告病重”或“特级护理”，此时应在护理记录单上记录“病情好转遵医嘱停告病重或特级护理”，此后按一般护理记录书写格式书写。 1.4日间与夜间护士交班前小结日间出入量，在项目栏中写：“日间小结”，小结由白班负责；夜 班护士早晨7：00将24小时出入量总结于护理记录单上，并记录在体温单上。 四、护理记录单（危重、特级） 1.5记录时间应具体到分钟。 1.6护士记录后签全名。 2.楣栏记录内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床位号、记录日期（年-月-日）、页码。 3.记录内容包括： 3.1详细记录出入液量①每餐饮食量（流质ml、半流质、固体食物g）记在入量的项目栏内，食物含水量、鼻饲量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 四、护理记录单（危重、特级） 3.1②输液及输血：准确记录相应时间内液体输入量； ③出量：包括尿、呕吐物、大便、各种引流液等，除记量（ ml ）外还需将其颜色、性质记录于护理措施、效果及签名栏内； ④日间出入量由白班小结1次，在白班最后1次记录的下方划一条蓝线，同时将日间总入量和总出量分别记录在相应栏内；24小时出入量由夜班总结，在最后一次记录的下方划一条红橫线，于橫线下用蓝黑笔写“24小时总出入量”字样，并将总入量和总出量分别记录在相应栏内 四、护理记录单（危重、特级） 3.2详细记录生命体征：遵医嘱或根据病情测量和记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟。 3.3护理措施、效果及签名栏内记录内容根据医嘱和病情需要，客观记录患者24小时内病情变化、用药、治疗、检查以及护理措施和效果。 五、手术护理记录（单） 手术护理记录单应另立专页，记录手术中护理情况。手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所有器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。 5.1用蓝（黑）笔填写，字迹清楚、整齐、项目完整不漏项。 5.2手术护理记录内容应包括：①一般情况及术中护理情况：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床位号、日期、住院病历号、术前诊断、药物过敏史、手术日期、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。 五、手术护理记录（单） ②手术所有植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单的背面。 ③