CPAP讲座2014摘要.pptxVIP

持续气道正压nCPAP（Continuous positive airway pressure） 复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平 CPAP是什么 采用特定装置给输氧管施加正压，使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期都接受高于大气压的气体，以增加功能残气量，防止肺泡萎陷，达到辅助呼吸及提高给氧效果。 改善肺泡的通气换气功能、缓解呼吸困难、纠正低氧血症，减少插管机械通气的应用。 持续气道正压概念 CPAP：持续气道正压 BiPAP：双水平气道正压 IPPV＋PEEP：呼气末气道正压 其他通气模式： HFOV、 ITPV（气管内肺通气） TGI（气管内气体吹入） 1945年Grege首次应用CPAP 明显提高患者动脉血氧分压 1971年Gregory等经气管插管使用CPAP治疗NRDS 1973年Kattwinkel使用鼻塞CPAP( nCPAP ) nCPAP得到普遍化的应用。但口腔气体漏出致呼吸道压力不稳定，气流增加或呼吸道阻力增加时变化更明显 1975年设计简易水封瓶CPAP 1988年Mao等改进了nCPAP方法 近鼻呼吸道处通过气流喷射的动力能转换发生气流 与传统CPAP的相比，改进后的新型CPAP的呼吸道压力变化与预置值较为接近，波动值较小 CPAP历史 Gregory et al. N Engl J Med 284: 1333, 1971 CPAP发生机制 （问题：阀门如何开闭？吸气恒定正压气流（PEEP）＞吸气气流→ TV↑，吸气省力，自觉舒服） CPAP作用机制 PEEP：吸气病人自发（无创）或呼吸机（有创）产生，呼气终末呼气阀关闭，气道压力高于大气压 PEEP的主要作用： PEEP顶托→小气道开放→利于CO2排出 呼气末肺泡膨胀→功能残气量（FRC）↑ →利于氧合 稳定胸壁运动，有助于早产儿胸壁稳定 患者做功减少 胸内压增加 有助于建立并维持肺容量 改善氧合- 增加了肺内气体交换的面积 保存表面活性物质的功能– 防止再次肺不张 降低上、下气道的阻力 改善肺顺应性 减慢呼吸频率并使之规则 减少呼吸暂停 减少肺损伤和炎症 减少能量消耗 减少机械通气的需求 CPAP 价值 CPAP调节机制 正常儿童胸腔负压： 正常跨肺压： CVP和各腔隙压力：5-10mmHg（6.5-13cmH2O） CPAP流量与压力关系 P/cmH2O t/s Insp.time Exp.time Spont. Breathing period Spontaneouse breathing patient Normal Flow ( 2-3 x MV) Flow to high Flow to low CPAP- Level PEEP becomes CPAP-Level ( spont. Breathing ) CPAP应用下喉部开放 不用 CPAP 用CPAP 宽度/长度比值 mean CV 0.61 (11.8) 0.74 (15.6) Gaon et al Arch Dis Child 1999 CPAP后气道大小变化 机械通气的早产兔肺部容量发生变化，通过体积描记进行测量 存在PEEP时(A、B)，FRC很快建立 没有PEEP就不能建立FRC (C、D) te Pas Pediatr Res 65:537–541, 2009 20 sec inflation + PEEP PEEP No PEEP 20 sec inflation no PEEP 持续充气+PEEP 20 s的效果 CPAP的治疗作用 治疗作用：恢复功能残气量，减少肺内分流，提高肺氧合 不利影响：呼气阻力增加、二氧化碳潴留，胸内压增加、回心血量减少，心输出量下降 CPAP的治疗作用 改善肺氧合:恢复FRC、纠正V/Q失调、减少肺泡渗出 改善通气:节省呼吸功、扩张气道、刺激反射 支持心功能： 休克：降低左室跨壁压、减少呼吸功，使后负荷下降 肺水肿：促进肺静脉回流，减少肺泡渗出和回心血量 先心病：降低肺血管阻力，减轻左右心负荷 CPAP对心功能的作用 有利因素： 直接作用--减少左室跨壁压；降低肺血管阻力 间接作用--改善氧合；减少呼吸功 不利因素： 直接作用--减少回心学量和心搏出量 间接作用—呼气阻力增加； CPAP与通气功能 有利于通气的因素： 扩张咽后壁等上/下气道；气流冲散分泌物降低气道阻力；减少胸腔负压/呼吸功，缓解呼吸肌疲劳；反射性刺激呼吸中枢 不利于通气的因素： 呼气阻力增加；分泌物不容易咳出；可能发生腹胀 PaCO2趋向 CPAP在胸内压变化时的治疗作用 抵消胸内负压 产生适宜的正压2－5cmH2O 作用：降低左室后负荷，增加心输出量 降低PVR，减轻