第19章_颈部疾病教案分析.ppt

第十九章 颈部疾病 甲状腺的解剖和生理概要 甲状腺的解剖 甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接 甲状腺由两层被膜包裹，两层被膜间的间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。 甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。 甲状腺的血液供应 甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。 甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。 甲状腺的静脉及淋巴回流 甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。 甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。 喉返神经和喉上神经 喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。 喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。 手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。 甲状腺的生理概要 甲状腺功能 有合成、 贮存和分泌甲状腺素的功能。 四碘甲状腺原氨酸(T4)和三碘甲状腺素原氨酸(T3)。 T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高4～5倍。 甲状腺生理概要 二、单纯性甲状腺肿 病 因 环境缺碘是主要因素 甲状腺素原料（碘）缺乏 地方性甲状腺肿 甲状腺素需要量增高 生理性甲状腺肿 甲状腺素合成和分泌的障碍 病 理 生 理 甲状腺肿大是一种代偿性肿大，是甲状腺功能不足的一种表现。 开始---扩张的滤泡均匀地分布于腺体各部，形成弥漫性甲状腺肿。 发展---扩张的滤泡形成大小不等的结节发展成为结节性甲状腺肿。 结局---由于血液供应不足，形成囊肿、纤维化、钙化等改变。 临床表现 无全身症状 早期两侧对称、弥漫性肿大，表面光滑，软。 进而、扪及单个或多个结节。 囊内出血，短期内增大。 胸骨后甲状腺肿可压迫气管和食管、喉返神经 结节性甲状腺肿可继发甲亢、癌变。 甲状腺肿大 图 诊 断 病史 缺碘地区居住史，家族史 体格检查 甲状腺肿大 影像学检查 B超 SCT 放射性核素显像 颈部X线 细针穿刺细胞学检查 治疗原则 预防：食用碘化食盐、肌肉注射碘油 生理性甲状腺肿 多食含碘食品 20岁以下弥漫性单纯甲状腺肿的病人 予小剂量甲状腺素,抑制TSH分泌,缓解甲状腺增生和肿大 手术治疗 手术适应证 1 巨大甲状腺肿影响外观及生活 2 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经 3 多结节性甲状腺肿伴甲亢 4 可疑恶变 甲状腺功能亢进 甲亢的分类 诊断标准 1.甲状腺毒症所致高代谢的症状和体征 2.甲状腺弥漫性肿大 3.血清TSH浓度降低 4.眼球突出和其他浸润性眼征 5.胫前粘液性水肿 6.甲状腺TSH受体（TRAb或TSAb）阳性 7.甲状腺摄碘率增高 （1、2、3诊断必备条件） 甲亢的临床表现 甲状腺肿大 高代谢症状 脉率增快及脉压增大尤为重要，可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志 临床表现 1 甲状腺肿 2 高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率↑、脉压↑ 3 突眼protruding eyes 外科治疗指征 1 继发甲亢或高功能腺瘤 2 中度以上原发甲亢 3 压迫症状 4 内科或131I治疗后复发 早、中期妊娠有上述表现者 禁忌证 1 青少年甲亢 2 轻度甲亢 3 老年人或严重器质性疾患者 实验室检查 1 BMR测定：脉率＋ 脉压差－111 正常±10%， ＋20~30%轻度， ＋30~60%中度， ＋60%以上重度 2 摄131I 率测定：↑，2 h＞25%， 24 h＞50% 3 血清T3、T4测定： ↑ 术前准备 一般准备 术前检查 药物准备 是减低基础代谢率的重要环节 术前检查 颈部透视或摄片,了解气管有无受压或移位; 详细检查心脏有无扩大、杂音或心率不齐等，并作心电图检查; 喉镜检查,确定声带功能; 测定基础代谢率,了解甲亢程度,选择手术时机。 药物准备 可先服用硫脲类药物，通过降低甲状腺素的合成，并抑制体内淋巴细胞产生自身抗体从而控制