儿童CAP研究进展要点.pptVIP

儿童社区获得性肺炎community acquired pneumonia in children  温州医学院附属育英儿童医院 李昌崇 ㈡ 抗感染治疗 ： I. 经验性治疗 II.目标治疗 儿童CAP 的经验治疗须考虑以下因素： ⑴病原学及年龄特点 ⑵病情评估 ⑶细菌耐药 ⑷给药途径 ⑸院外治疗情况 ⑹药物不良反应 ⑴病原学： 目前儿童CAP 治疗的最大问题是如何区别病毒性肺 炎和细菌性肺炎。若考虑病毒感染，原则上不应当 用抗生素或选择较窄谱抗生素。 如患儿有胸痛、咳黄痰，肺部有较多湿罗音，X 线 胸片有实变影或有胸腔积液渗出，白细胞明显增高 或核左移或有败血症的表现要高度可疑细菌感染， 尤其C 反应蛋白(CRP) 或降钙素原( PCT) 增高者以 细菌感染可能性大。 真正由细菌或非典型菌所致肺炎仅占婴幼儿CAP 的 1/ 4～1/ 3，因此对大多数婴幼儿肺炎不应盲目使用 广谱抗生素或由于临床症状不缓解而不断更换抗生 素， 而忽略其他综合性治疗手段。 一般来讲，婴幼儿肺炎若以喘憋为主要表现，则多为 病毒感染。而5 岁以上年长儿肺炎则要考虑细菌及非典 型病原的可能性大。 6 个月以下小婴儿若以咳嗽为主要症状，肺部体征不 多，或眼有脓性分泌物者则应注意沙眼衣原体可能性。 另外还要注意混合感染的可能性。因此选择用药时，应 根据不同的病原选择不同的药物，而一般情况下抗生素 应选择能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等CAP 最常 见的细菌病原。 年龄特点： ⑵ 病情评估： 判断病情轻重应从肺部病变轻重，肺外器官受累 情况及有无基础疾病或高危因素几个方面考虑， 此外应该对肺炎轻重的发展趋势有一个动态的估 计。 一般来讲，若为轻症，可在门诊治疗，用相对窄 谱、较经济的药物。若为重症则需要收住院或 PICU 治疗，要使用较广谱、杀菌力较强的药物， 甚至可联合用药，极危重者要遵循“重拳猛击” (hitting hard) 的原则，以缩短疗程，降低病死率。 ⑶细菌的耐药： CAP 中常见细菌病原的抗生素耐药逐年增加。结合敏 感性抗菌谱，可用于经验性的药物治疗和决定采取哪 种药物治疗。 对于3 周～3个月的婴儿和5～15 岁的儿童肺炎，大环 内酯类是最合理的首选抗生素。对于患脓毒血症的患 儿，应该应用第二代或第三代头孢菌素。葡萄球菌肺 炎应该配伍使用苯唑西林，耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌菌株应该配伍使用万古霉素。 门诊患儿首选大剂量阿莫西林或青霉素治疗，但对于 不敏感菌株，第二代(头孢呋辛)或三代(头孢噻肟或头 孢曲松) 头孢菌素类药物更有效，而对治疗反应差或 重症最好使用3 代或3代以上头孢菌素或万古霉素。 ⑷ 院外治疗使用抗生素的情况： 院外使用抗生素的种类、疗程及疗效对进一步选 择抗生素是很重要的参考因素。 一方面通过院外用药情况及疗效的了解，推测可 能的病原。如一个CAP 患儿用青霉素或阿莫西林 已经5～7d ，病情无明显好转，则应考虑是否为 少见的病原或非典型肺炎抑或是病毒感染； 另一方面，若诊断无问题，则应考虑是否有耐药 问题，及时更换抗生素。 * 病原学流行病学特征 2. 病原学诊断技术 3. 分类 4. 诊断和评估 5. 治疗 1. 病原学流行病学特征 定义：通常是指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48h 内发生的肺炎。CAP 与院内获得性肺炎是相对存在的。 2007年指南的定义：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎。 发达国家：5 岁以下儿童肺炎年发病率为3.4~5 % 5～14 岁儿童肺炎年发病率为1.6 ~2.2 % 发展中国家：每年190万儿童死于ARTI，主要CAP 中国：每年30万5岁儿童死于肺炎（婴儿多） 是导致全球5岁以下儿童病死的首要病因。 儿童CAP 的常见病原主要分为三大类： 细菌 肺炎链球菌是最常见的细菌病原 病毒 RSV在婴幼儿常见 非典型病原 衣原体、支原体、军团菌等 年长儿CA