感染感染性休克指南摘要要点.ppt

2 0 0 8年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南简读 2004年，代表11个国际组织的诊断和治疗感染的国际专家小组发布了能够帮助临床医师改善严重脓毒症和脓毒性休克治疗效果及预后的国际指南引起了全球医师的高度重视，经过2年多的临床实践，2006～2007年，上述专家又重新聚集，应用新的循症医学的方法，总结脓毒症临床研究的新成果，评价证据的质量和确定推荐的强度，对2004年指南进行修订和增补，并于2008年发表 。 以循证医学为基础 2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南是以2001年的第一版和2004年的第二版脓毒症治疗指南为基础形成的。 2001年指南是由国际脓毒症论坛整理，综合了十余年MEDLINE上的临床研究和其他相关文献的可以应用的证据。 指南推荐的干预措施旨在为临床医师治疗严重脓毒症和脓毒性休克患者提供临床指导。当面对特殊病情时，指南并不能代替临床医生的个人智慧和决策能力。 基本概念 全身炎症反应综合征（SIRS):是由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。 可认为是一种多种细胞因子及炎症介质失控性释放状态。 符合以下四项条件中两项以上即可诊断：①体温38℃或36 ℃ ②心率90次/分③呼吸频率20次/分或动脉血二氧化碳分压32mmHg④外周血白细胞计数12×109/L或4×109/L或未成熟粒细胞10%。 基本概念 脓毒症(sepsis)是指有感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征（SIRS). 严重脓毒症(severe sepsis)定义为合并器官功能障碍的脓毒症。 脓毒性休克（septic shock ,感染性休克)定义为由感染或有高度可疑感染灶引起的，其他原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。 1 早期( 6h内)复苏 ●对低血压或血乳酸升高4mmol／L的脓毒症患者应立即复苏，而不是延迟至ICU收住后才进行。(1C) ●复苏目标：(1C) 中心静脉压( CVP )8～12 mm H g ； 平均动脉压≥65mmHg； 尿量≥0．5mL/(kg·h)； 中心静脉( 或上腔静脉) 氧饱和度≥70％，或混合静脉氧饱和度≥65％。 1 早期( 6h内)复苏 ○如果静脉血氧饱和度未达到上述目标，则：(2C) 继续补液； 必要时输注压积红细胞使血细胞比容≥30； 和(或)给予多巴胺静脉输注，最大剂量为20μg/（kg·min）； 在没有机械通气及病前不伴有血管顺应性下降的患者推荐中心静脉压可达到12～15mmHg的高水平。 2 诊断 ●在不耽搁抗生素应用的前提下，应用抗生素前进行微生物培养：(1C) 至少要做2次血培养； 至少有1次血培养经皮肤取标本； 48h的静脉输液导管部位取 1次血培养； 临床提示可能存在感染的其他部位培养。 ●在确保患者安全的情况下，为了查找感染源或方便在感染部位取标本应及时行影像学检查。(1C) 3 抗生素应用 ●在诊断严重脓毒症(1D)和脓毒症休克(1B)的1h以内，尽早开始静脉应用抗生素。 ●抗菌谱广：选择一种或多种对可能的细菌／真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。(1B ) ●每天再次评估抗生素治疗效果，以达到理想的抗菌效果，防止耐药，减少毒性反应和降低费用。(1C) 对假单胞菌属的感染考虑联合用药。(2D) 中性粒细胞减少的患者经验性选择联合用药。( 2 D) 联合治疗不超过3～5d，然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。(2D) 3 抗生素应用 ●抗生素使用时间一般为7～10d，如临床效果不佳、 感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。(1D) ●如确定是非感染性病因， 应停止使用抗生素。(1D) 4 控制感染源 ●尽早确定特异性的感染解剖部位(1C)；在就诊6h之内明确感染部位。(1D) ●进行临床评价，寻找感染部位，控制感染源(如脓肿或局部感染灶的引流，感染坏死组织的清除)。(1C) ●成功的初期复苏后，尽早采取控制感染源措施。( 1 C) 4 控制感染源 ○除感染引起的坏死性胰腺炎，这类患者应延迟手术。( 2 B ) ●选择最大临床效果和最小生理紊乱的手段控制感染源。( 1 D) ●如发现介入性血管内器械是潜在的感染源，去除这些器械。( 1 C ) 5 液体治疗 ●用晶体液或胶体液进行液体复苏 。( 1B ) ●使中心静脉压≥8 mmHg ( 在机械通气时≥12 mmHg )。( 1 C) ●应用补液试验，改善血流动力学状态。( 1B) ●选用1000mL晶体液或300～500mL胶体液补液不少于30min，对脓毒症导致的低灌注情况需要更快和更大量的补液。