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生命周期保健与慢性病管理 首都医科大学 中华医学会全科医学分会 何谓“生命周期健康管理”？ Life-long health care / maintenance 生 → 死：贯彻始终 （生命全程） 健康 → 疾病 → 康复 （疾病全程） 为何要这样管理？ 最公平——人人健康 最合理——科学有据 最合算——经济有效 保护健康： 须早做打算 —— 慢性病来龙去脉 慢性病形成——生命全程 来源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001 慢性病 — 21世纪的严重威胁 高患病/发病率 高死亡率/致残率（致全球60%死亡，1/460岁） 高投入：持久 / 低效益 任何国家难以承担…… “今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题。慢性病是一个发展问题，一个政治问题。” — 陈冯富珍，2011，2 慢性病进展——多器官合并症 心肌梗死 脑卒中-瘫痪 尿毒症 痴呆 目盲 反复感染（皮肤/口腔） 下肢坏疽 …… 危险：40岁前后—— 生活质量?……丧失工作能力……失能残障……死亡！！！ 慢性病特点 — 预防难（无特效免疫药） 病程长（会伴随终生） 与生活/工作方式密切相关 伴发合并症，可危及生命 自发就诊可导致严重后果 对策 — 主动/系统/长期管理 慢性病病人/高危人群 社区管理 沿疾病自然史的三级预防 疾病进程 易 感 期 征 候 前 期 临 床 期 残疾期 死 亡 健康/疾病管理 促进健康 1.健康教育 2.营养运动 3.心理行为 发展 4.健康社区 5.婚姻/性健康 6.遗传优生 7.定期体检 特殊保护 1.计划免疫 2.卫生习惯 3.环境卫生 4.职业/意外伤害避免 5.特殊营养 6.防过敏原 7.致癌物质祛除 早期诊断/适当治疗 1.个案发现 2.筛检 3.特殊体检 4.治疗目的： 防恶化/蔓延/合并症/残疾 限制残疾 1.适当治疗以遏止恶化合并症残疾 2.提供设备避免残疾死亡 康复（终末期照顾） 1.心理、生理和职能的康复 2.适宜的康复机构/设备 3.作业疗法 4.护理院长期照护 第一级预防 第二级预防 第三级预防 业态细分/专业深化 链条终端：全科医生 （服务/教育/咨询） primary care 生命周期健康管理 阶段： 妊娠-新生儿-婴幼儿-学龄前-学龄期-青少年期-中年期-更年期-老年期（早/中/晚）-临终 着眼点： ? 生理-心理-社会特点 ? 危险因素 ? 健康问题 ? 主要疾病 婚姻、妊娠期 意外妊娠，流产，高危妊娠，产前疾病及其照顾，妊娠高血压综合症，贫血，RH血型不合，糖尿病，产前出血，胎位不正，引产术，产后出血，产后护理，乳房疾病 婚姻/性生活指导 计划生育 分娩/未来双亲的准备 母乳喂养 人工喂养 新生儿期 新生儿复苏，新生儿评估，产伤，新生儿疾病：新生儿黄疸，溶血性疾病，幽门狭窄，泪管闭塞，结膜炎，包皮环切术，早产儿，唐氏综合征 母婴关系，药物对新生儿的影响，胎儿酒精综合征 新生儿护理，母亲疾病对新生儿的影响 婴儿期 呼吸道感染，先天性心脏病，脱水病，婴儿猝死综合征及其后遗症，生长低下，肠套叠，婴儿湿疹，耳聋 身体心理和社交的正常发育，计划免疫，普查，为家长咨询营养、喂养问题，高危儿童，婴儿虐待问题 生理问题 心理社会问题 学龄前期 不明原因发热，病毒感染；疹病，过敏；胃肠炎；鼻腔异物，扁桃体肥大，腺样体肥大，扁桃体炎，呼吸道感染，哮喘；贫血，白血病；睾丸未降，疝气，阴囊水肿，睾丸扭转，肾肿瘤；皮肤疾病；耳部感染，听力障碍，耳道异物；斜视，弱视，视力障碍，盲；语言障碍，惊厥，脑膜炎，脑瘫；行走障碍，膝内翻/外翻；事故，创伤，烧烫伤，中毒 发育低下，智力低下，行为障碍，暴怒脾气，感觉统合失调，多动症，残疾儿童家长咨询，残疾儿童康复，帮助残疾儿童的社区服务；临终儿童，孤儿，独生子女，患孤独症儿童；家庭事故预防 学龄期（5-13岁） 传染病，口腔疾病，肠道寄生虫病，阑尾炎，咽炎，扁桃体炎，呼吸道疾 病，呼吸道异物；风湿热，心肌炎；白血病，出血性疾病；遗尿，泌尿系感染，输尿管倒流，肾炎，肾病；皮肤病，癫痫，偏头痛，抽搐和痉挛；骨软骨炎, 扭伤，拉伤，骨折，软组织损伤 行为障碍，校内问题；恐学症；学习落后生，各种学习困难；少年犯罪，家庭内行为障碍； 校内行为障碍，社区内帮助行为障碍/学习困难儿童的设施 青春期 (14-18岁) 肥胖症，青春期早熟，生理发育迟滞，体重不足，少年糖尿病；甲