病历格式血管危象_new要点.doc

-OS1,0)OE1,0)南 阳 市 张 仲 景 医 院 入 院 记 录 姓名：李春生 性别： 男 年龄：20岁 出生地：河南省唐河县上屯乡房湾村李庄 职业：农民 婚姻：已婚 民族：汉族 入院时间：2014年07月19日14时30分 现住址：河南省唐河县上屯乡房湾村李庄14组记录时间：2014年07月20日09时30分 病史叙述者：李春生 与患者关系：本人 可靠程度：可靠 主诉：右下肢被机器挤伤致出血、疼痛、活动受限2小时。 现病史：患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。 OS0,0)OE0,0)既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认其他手术外伤、手术史，否认输血史，有献血史。 OS0,0)OE0,0)过敏史：ES0,0)无药物及食物过敏史。EE0,0) OS1,0)OE1,0)个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区、牧区，无疫水及放射性物质接触史。 婚姻史：19岁结婚，夫妻关系和睦，爱人均体健。 OS1,0)OE1,0)家族史：否认家族中遗传及传染病史。 OS1,0)OE1,0)体 格 检 查 T：ES0,0)36.5℃EE0,0) P：6872次/分EE0,0) R：19次/分EE0,0) BP：ES0,0)100/56mmHg EE0,0)发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，自主体位，抬入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及皮疹、出血点，浅表未触及肿大淋巴结。头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物溢出，乳突及副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，咽无红肿，扁桃体不大。颈软，无抵抗，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双乳对称，未触及肿块，双侧触觉语颤正常，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率68次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛反跳痛，未触及肿块，肝脾肋缘下未触及，肝区肾区无叩击痛，未叩出腹部移动性浊音，肠鸣音 3-5次∕分。肛门外生殖器外观无异常。脊柱呈生理弯曲，活动度可。四肢检查除右下肢详见专科情况外，余查体未见明显异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 右下肢平胫骨结节至小腿中段皮肤颜色青紫，可触及空虚感，胫骨前缘有多条纵形皮肤裂口，渗血活跃。小腿中段外侧至第5跖趾关节处有一不规则伤口，创缘不整齐，创面出血活跃，皮肤向小腿内侧掀起，掀起皮肤颜色青紫并部分缺损，小腿外侧肌群、前侧肌群成鱼肉样，触之无收缩，胫骨中下1/3骨质呈游离状，患者家属另带，踝关节骨折端外露，足背皮肤向胫侧掀起，趾伸肌腱长段呈马尾状缺损，1-5跖跗关节脱位开放性脱位，第5趾骨远端骨折断端外露。右足诸趾颜色暗红，毛细血管慢，触之麻木。踝关节及右足1-5趾主被动伸屈功能障碍。 OS0,0)OE0,0)辅助检查 血 常 规：WBC：15.4×109/L，RBC：3.87×1012/L，HGB：116g/L，PLT：205×109/L，HCT：35.1％ 姓名：李春生EE0,0) 性别:男EE0,0) 年龄:20岁 ───────────────────────────────────────────── 手术日期：2014年07月19日 OS1,0)OE