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贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表(附件1).doc 2页

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附件1: 贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表 学校名称: 学生本人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证 号 码 政治 面貌 户口 □城镇 □农村 家 庭 人口数 个人 特长 孤残 □是 □否 单 亲 □是 □否 烈士或优抚对象子女 □是 □否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)— 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关 系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。 其他情况: 。 签章 学 生 本 人 学生 家长 或监 护人 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 经办人签字: 单位名称: (加盖公章) 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)— 注:本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写,由家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。

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