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贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表(附件1).doc
附件1:
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称:
学生本人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证
号 码 政治
面貌 户口 □城镇 □农村 家 庭
人口数 个人
特长 孤残 □是 □否 单 亲 □是 □否 烈士或优抚对象子女 □是 □否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)— 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生
关 系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况:
。 签章 学
生
本
人 学生
家长
或监
护人 学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)— 注:本表供学生申请普通高中国家助学金用。可复印。请如实填写,由家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
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