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《教师资格认定申请表》填写样表 （本人填写部分 姓 名 王×× 性别 男 小2寸近期 正面免冠彩色照片 民 族 汉族 政治面貌 （按实际填） 出生日期 1980.08.08 出生地 ××省××县 毕业学校 ××××大学 所学专业 ×××××× 最高学位 （有则填） 最高学历 本科 现从事职业 教师 专业技术职务 （有则填） 通讯地址 ××市××路××号 邮编 ×××××× 联系电话 03××－××××××× 电子信箱地址 （有则填） 申请任教学科（课程） 计算机科学技术 身份证号码 × × × × × × × × × × × × × × × × × × 本人简历 时 间 单 位 职 务 证明人 ××年9月－××年7月 ××××初级中学 李×× ××年9月－××年7月 ××××高级中学 王×× ××年9月－××年7月 ××高等专科学校 张×× ××年9月－××年7月 ××中专 赵×× ××年9月－××年7月 ××大学（函授） 周×× ××年7月以来 ××大学 吴×× 思想品德 鉴定意见 品德良好 身体和 健康状况 体检合格 修学教育学（高 等教育学）、教育 心理学（高等教 育心理学）课程 情况 ××××年参加省教师资格认定机构统一组织的考试，成绩合格。 （高等师范院校毕业，在校期间修学了教育学、心理学等课程，成绩合格。） （具有博士学位〈教授、副教授职称〉，免修） 普通话 水平 二级乙等（二级甲等、一级乙等） （具有博士学位〈教授、副教授职称〉，免测） 教育教学能 测试结果 组长（签名） 教师资格认定 专家评议委员会 评议意见 公章 年月日 教师资格 认定机构 意见 公章 年月日 教师资格证书 号码 备注 （如曾获某类教师资格，请注明“××××年曾获得××××教师资格”） 教师资格认定申请表 姓 名： 王×× 工 作 单 位： ××大学 户 籍所在 地： ××市××区××街道办事处 申请资格种类： 高等学校教师资格 填 表 日 期： 2005年9月30日 中华人民共和国教育部监制