2013ACCF及AHA急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南更新_new_new要点解析.docxVIP

 PAGE \* MERGEFORMAT 138 2013ACCF及AHA急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南更新解读 摘要：基于近期大型临床试验，ＡＣＣＦ及ＡＨＡ不断更新急性冠脉综合征的治疗指南，近期ＡＣＣＦ及ＡＨＡ公布了 ２０１３年ＳＴＥＭＩ治疗指南，其中有很多亮点，如提出首次医疗接触（ＦＭＣ）到再灌注的救治时间，使得心肌梗死的救 治由“院内急救”提前到“院前急救”，强调普拉格雷和替格瑞洛的抗栓地位等等，为急性心肌梗死的救治提供了最 新依据。 关键词：美国心脏病学基金会；美国心脏协会；急性ＳＴ段抬高性心肌梗死；指南??? 基于近期的大型临床试验，尤其是ＴＲＩＴＯＮＴＩＭＩ３８和ＰＬＡＴＯ试验结果的公布，２０１２年８月美国心脏病学基金会（ＡＣＣＦ）美国心脏协会（ＡＨＡ）更新了《不稳定性心绞痛和非ＳＴ段抬高性心肌梗死（ＵＡ和ＮＳＴＥＭＩ）治疗指南》，强调了新Ｐ２Ｙ１２受体拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛在ＵＡ／ＮＳＴＥＭＩ患者中的抗栓地位。 ??? 过去几年，随着新的临床证据的出现，ＡＣＣ及ＡＨＡ分别于２００７年和２００９年更新了２００４年公布的ＳＴＥＭＩ治疗指南。２０１２年１２月，ＡＣＣＦ及ＡＨＡ于Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ杂志发表了《２０１３年美国ＡＣＣＦ／ＡＨＡＳＴＥＭＩ治疗指南》，该指南为急性ＳＴ段抬高性心肌梗死的救治提供了最新的循证医学证据，尤其强调了心肌梗死的早期救治在整个救治系统中的地位，在沿用Ｄ２Ｎ和Ｄ２Ｂ的同时，提出首次医疗接触（ＦＭＣ）到再灌注的救治时间，使得心肌梗死的救治由“院内急救”提前到“院前急救”；同时，也强调了普拉格雷和替格瑞洛在心肌梗死患者中的抗栓地位；溶栓作为心肌梗死再灌注治疗重要措施也作了详细介绍，包括溶栓前后的抗栓治疗；ＣＡＢＧ在心肌梗死患者存在溶栓或ＰＣＩ禁忌证时是有益的补充。为此，我们将指南解读如下，供同道们参考。文中句子后括号内出现的“Ａ、Ｂ、Ｃ”为证据级别，“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ”为推荐级别。 １　急性心肌梗死发病时的救治 1.1　ＳＴＥＭＩ区域性救治系??　Ⅰ类推荐包括：（１）所有社区应该建立心肌梗死区域性救治系统，并进行医疗服务持续性质量改进，以提高救治成功率，建立如“生命线”或“Ｄ２Ｂ联盟”（Ｂ）。（２）在首次医疗接触（ＦＭＣ）时，对怀疑心肌梗死的患者行１２导ＥＣＧ检查（Ｂ）。（３）发病１２ｈ内的ＳＴＥＭＩ患者，如无禁忌，均需再灌注治疗（Ａ）。（４）如救治及时且术者经验丰富，推荐直接ＰＣＩ作为再灌注治疗方案（Ａ）。（５）如果ＦＭＣ到ＰＣＩ时间小于９０ｍｉｎ，建议将ＳＴＥＭＩ患者直接转运到具有ＰＣＩ能力的医院救治（Ｂ）。（６）ＳＴＥＭＩ若被转运到不具备ＰＣＩ能力的医院，如果ＦＭＣ到ＰＣＩ时间小于１２０ｍｉｎ，建议将ＳＴＥＭＩ患者转运到具有ＰＣＩ能力的医院救治（Ｂ）。（７）ＳＴＥＭＩ患者被转运到不具备ＰＣＩ能力的医院，如果有不可避免的延迟，预计ＦＭＣ到ＰＣＩ时间大于１２０ｍｉｎ；如无禁忌，应对ＳＴＥＭＩ患者进行溶栓治疗（Ｂ）。（８）如果首选溶栓治疗，应在入院后３０ｍｉｎ内进行溶栓（Ｂ）。 ??? Ⅱ类推荐包括：发病１２～２４ｈ的ＳＴＥＭＩ患者，如有临床或心电图证据显示仍有缺血现，可行再灌注治疗；该类患者首选直接ＰＣＩ治疗（Ｂ）。 1.2　ＳＴＥＭＩ及院外心脏骤停的评估和治疗　Ⅰ类推荐包括：（１）ＳＴＥＭＩ昏迷患者、因室颤或无脉性室性心动过速导致的院外心脏骤停者尽早进行治疗性低温疗法（Ｂ）。（２）院外心脏骤停者，若ＥＣＧ提示ＳＴＥＭＩ，应进行紧急造影和ＰＣＩ治疗（Ｂ）。 ２　具有ＰＣＩ能力医院心肌梗死再灌注治疗推荐 2.1　直接ＰＣＩ　治疗指征：（１）发病＜１２ｈ（Ⅰ，Ａ）。（２）发病＜１２ｈ，有溶栓禁忌证，不考虑ＦＭＣ后的时间延迟（Ⅰ，Ｂ）。（３）心源性休克或急性严重心衰，不考虑发病后的时间延迟（Ⅰ，Ｂ）。（４）发病１２～２４ｈ后仍有缺血证据（Ⅱａ，Ｂ）。（５）无血流动力学不稳定情况下，直接ＰＣＩ时，对非罪犯血管行ＰＣＩ治疗（Ⅲ，Ｂ）。2.2　吸栓治疗　Ⅱａ推荐：对直接ＰＣＩ治疗患者行吸栓治疗（Ｂ）。 2.3　支架治疗　Ⅰ推荐：（１）对ＳＴＥＭＩ患者进行直接ＰＣＩ治疗时，植入ＢＭＳ或ＤＥＳ是有用的（Ａ）。（２）高危出血风险、不能口服１年双重抗血小板治疗药物、或下一年准备行手术治疗的ＳＴＥＭＩ患者，应该使用ＢＭＳ（Ｃ）。 ??? Ⅲ类推荐：直接ＰＣＩ时，若患者不能耐受双重抗血小板治疗，停用一种或两种抗血小板药物可能增加支架内血栓的风险，该类患者不应该使用ＤＥＳ（Ｂ）。 2.4　直接ＰＣＩ的抗血小板治疗　Ⅰ推荐：（１）直接ＰＣＩ前口服阿司匹林１６２～３２５ｍｇ（Ｂ）。（２）ＰＣＩ术后，坚持口服阿司匹林（Ａ）。（３）ＳＴＥＭＩ患者应尽早或直接ＰＣＩ时，