ICD-手术操作分类临床介绍.ppt

北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用 ICD-9临床版的使用 2、ICD-9临床版主要特点，增加使用腔镜手术的类目，因此，新增一个章节“其他种类的诊断和治疗性手术（17）”，主要包括： 腹腔镜下的腹股沟疝气手术 腹腔镜下大肠部分切除术 机器人辅助手术 附加心血管操作 在引导下激光间质热治疗[LITT] 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用 ICD-9临床版的使用 3、如何用好手术分类 ⑴ 熟悉各章节包括的内容和各类手术方式。 ⑵ 遵守编码查找规则，灵活转换主导词，在索引中找到手术编码的出处，核对类目表后确定正确的编码。 ⑶ 结合疾病诊断进行手术分类。 ⑷ 注重与临床医生交流，使临床医生了解ICD-9临床版，逐步将临床书写的手术操作名称与ICD-9临床版相吻合，达到准确编码的目的。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 内 容 ICD-9临床版概述 1 ICD-9北京临床版的结构 2 手术操作名称与编码的关系 3 主要手术或操作的选择 4 手术操作分类工作及ICD-9临床版的使用 5 临床版的主要特点及不足 6 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 临床版的主要特点及不足 克服了ICD-9-CM-3定义不明确的问题，尽可能地避免诊断信息的出现，使得编码员易于操作。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 临床版的主要特点及不足 不足之处 解剖部位不够明确 人名或操作名共存 存在复合编码 可扩展性差 不易掌握 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 讨 论 Who? How? Where? 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 北京卫生信息网/ 附件2-1北京市住院病案首页 附件2-2北京市出院病人调查表附页 附件2-3北京市出院病人调查表 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 北京DRGs项目组ICD-9临床版专家组 组长:北京大学第三医院病案科 陈剑铭m-chen@ 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 1.解剖部位对编码的影响 作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类，而这种情况在病案首页中屡见不鲜。 例1：骨折切开复位 依据编码规则，不同的部位骨折切开复位术有不同的细目编码，虽然，有未特指部位的编码，但这却很牵强。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 1.解剖部位对编码的影响 例2：肝癌切除术 这是一个典型的不恰当的手术名称。它既没有明确切除的范围，也没有明确术式。编码员可以理解成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。在这种情况下，编码员必须仔细阅读手术记录，明确手术部位及术式，方可正确编码。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 1.解剖部位对编码的影响 在手术操作分类中，对相同器官的左右部位分类相同。另外，当指出的部位过于详细，索引中没有列出这个具体部位时，可采用类似疾病分类的放大法进行处理。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 2.手术操作术式对编码的影响 手术操作术式也是手术名称的核心成份，它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。不同的术式，其难易程度亦不同。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 2.手术操作术式对编码的影响 例1：牙齿矫正术 牙齿矫正实际上有不同的方式，一种是通过钢丝固定，一种是通过调整牙齿的咬合，后者要通过切开、重新摆正牙齿，是一种矫形手术。而本例不明确是哪种。索引中没有假定分类，如果主观的假定往往会造成误编码。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 2.手术操作术式对编码的影响 例2：眼睑修补术 修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 3.手术操作入路对编码的影响 通常手术操作的入路并不需要指出，但少数情况有要求。 例如：腹股沟疝修补术，入路分开腹和腔镜下。 颈椎融合术，有前入路、后入路、后外侧入路。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 4.疾病性质对编码的影响 疾病性质通常情况下对手术编码没有影响，大多数情况没有必要再指出疾病的性。 如：胃进行大部切除，不必列出是溃疡或是肿瘤。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 4.疾病性质对编码的影响 有些情况又必须指出疾病的性质。 如：视网膜脱离冷凝术，如果不指出是脱离，那么局部损害、撕裂同样也可以采用