IDSA念珠菌指南.ppt

* 三唑类主要成员包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑 关于抗菌活性：他们对对大部分念珠菌属的抗菌活性相似；对光滑念珠菌和克柔念珠菌的活性均较差 所有唑类均抑制细胞色素P450酶，因此药物相互作用是值得注意的问题，医生加用或停用唑类药物时要认真考虑对现有用药方案的影响 * 再来看棘白菌素的药理学特性。 成员 卡泊芬净 阿尼芬净 米卡芬净 剂型：全部是静脉制剂 抗菌活性：针对广谱念珠菌属，包括光滑念珠菌和克柔念珠菌，MIC均很低 循证证据方面：非对照/对照临床研究证实可以有效治疗食道和侵袭性念珠菌病 不良事件：均很少 药理性质： 使用方法：每日1次，静脉给药 主要清除方式：非酶降解 无需因肾功能不全或透析调整剂量 极少量的卡泊芬净和 米卡芬净经肝代谢，均不是细胞色素P450的底物 在中-重度肝功能不全患者中，推荐减少卡泊芬净剂量 治疗侵袭性念珠菌病的剂量方案 卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50mg/日 阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100mg/日 米卡芬净： 100 mg /日 * 氟胞嘧啶的药理学特性为： 抗菌活性：针对大部分念珠菌属具备广谱抗菌活性，克柔念珠菌除外 剂型：口服制剂 药理性质 半衰期短 (2.4–4.8 h) 肾功能正常患者用法：25 mg/kg，4次/日 口服后吸收良好(80%–90%) 大部分药物以原型从尿中排出 肾功能不全时需要调整剂量 对于侵袭性疾病，例如念珠菌心内膜炎或脑膜炎，氟胞嘧啶很少单独应用，常与AmB联用 * 下面将着重介绍新版指南中卡泊芬净在念珠菌病管理方面的应用。 主要涉及念珠菌血症、可疑念珠菌病经验性治疗以及其他形式的念珠菌病的治疗。 * 首选对于念珠菌血症，无论是非中性粒细胞减少患者还是中性粒细胞减少患者，卡泊芬净均是一线治疗选择，用法为：负荷剂量70mg，随后50mg/日。 * 在念珠菌血症方面，指南对卡泊芬净的循证证据进行了总结。 一项双盲对照研究比较了卡泊芬净和AmB-d治疗念珠菌血症的疗效。在基线中性粒细胞减少患者中，卡泊芬净的治疗成功率为50%， AmB-d的成功率为40%。 在另外两项回顾性研究中，卡泊芬净治疗基线中性粒细胞减少患者念珠菌血症的成功率为68%， AmB-d和氟康唑均为64%。 这些资料表明，卡泊芬净治疗中性粒细胞减少患者念珠菌血症的疗效是令人信服和鼓舞的，成功率可达50-70%。 * 对于可疑念珠菌病的经验性抗真菌治疗，无论是非中性粒细胞减少患者还是中性粒细胞减少患者，卡泊芬净均是一线治疗选择，用法为：负荷剂量70mg，随后50mg/日。 * 指南列举了一项卡泊芬净与L-AmB比较经验性治疗1095例持续性发热伴中性粒细胞减少患者的临床研究。 满足下列条件提示治疗成功： 1）成功治疗任何基线真菌感染；2）治疗期间以及治疗结束后7天，无任何突破性真菌感染；3）治疗结束后存活7天；4）无因为药物相关的毒性或缺乏疗效而退出研究；5）中性粒细胞减少期间发热缓解 在这项研究中，卡泊芬净和L-AmB经验性治疗的总体成功率分别为33.9%和33.7%。但是对于基线存在真菌感染的患者，卡泊芬净的成功率显著高于L-AmB（51.9% vs. 25.9%）。 * 同时研究还表明，卡泊芬净的耐受性显著好于L-AmB。 卡泊芬净提前退出研究的患者比例、肾毒性发生率、任何药物相关性不良事件发生率均显著低于L-AmB组。 Figure 1. Differences between the Treatment Groups in the Rate of Overall Response and Components of the Primary End Point. * Figure 2. Kaplan–Meier C surves Showing the Rate of Survival after Therapy in the Modified Intention-to-Treat Population, According to Treatment Group. Log-rank chi-square = 4.05 and P=0.04 for the difference in survival between patients enrolled in the caspofungin group and those enrolled in the liposomal amphotericin B group. * * 指南发生改变的第2个领域为可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗。首先来看针对非中性粒细胞减少患者的推荐： 首先指南阐述了何时开展经验性抗真菌治疗： 有侵袭性念珠菌病危险因素的危重患者，无其他发热原因时，要考虑开始经验性抗真菌治疗 指南