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第五章 心悸与心律失常 心律失常：指心脏冲动的频率，节律，起源部位，传导速度，或激动顺序的电生理异常，临床表现为心悸，可由各种病因引起。 1.心律失常的一般分析方法 1、了解临床资料①一般情况。②病史和心脏病史（晕厥、心绞痛、心衰、休克）③心律失常发作和对治疗的反应。④服药史 特别是服用洋地黄、排钾利尿剂、抗心律失常药。⑤电解质紊乱。⑥有无安放人工心脏起搏器。⑦阅读以往的心电图。 2、体格检查:重点要注意患者的神志及循环状态，即血压、肤色、末梢循环及尿量等。 3、分析心电图① 通读一遍心电图② 确定心率③ 分析Ｐ波P 波是否存在?是否为窦性P波？④ 分析ＱＲＳ波 QRS波群形态如何？时间正常还是增宽（0.12s）？规则与否？ P波与QRS波群之间的关系如何？⑤ 分析ＳＴ－Ｔ段有无异常⑥分析心电轴⑦结论：大致正常心电图，不正常心电图 2.致命性心律失常即恶性室性心律失常，包括 ①频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和) 心室颤动的趋势③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动 3.恶性心律失常的分类：按心律失常速率分为：-快速性心律失常 ，-缓慢性心律失常，-传导缓慢性心律失常 快速心率失常:1．过早搏动：房性、房室交界性、室性2．心动过速:（1）窦性心动过速；（2）室上性：阵发性室上性心动过速（3）室性：室性心动过速（阵发性、持续性）；尖端扭转型；加速性心室自主心律3．扑动和颤动：心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动4．可引起快速性心律失常的预激综合征 缓慢心律失常：1．窦性　 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征2．房室交界性心律3．心室自主心律 传导缓慢性心律失常1房室传导阻滞　一度、二度（Ⅰ型、Ⅱ型）、三度。2心室内传导阻滞　 4.窦速的特点，常见病因及治疗：特点1、符合窦性心律条件；2、心率100-150次/分3、心率逐渐增快，逐渐减慢。病因：正常人：运动、紧张、情绪激动等； 全身性疾病：发热、贫血、甲亢等； 药物影响：阿托品、肾上腺素等；各种器质性心脏病：心肌炎、心力衰竭等。治疗：首选(受体阻滞剂 5．阵发性室上性心动过速：突然发作，突然终止。心电图（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏。（2）频率160~250次/min。（3）心律绝对整齐。 6．室上速急性发作的处理：血流动力学不稳定者：如伴有低血压，肺水肿，脑灌注不足等，需要紧急直流电同步电复律。血流动力学稳定者：一、兴奋迷走神经：屏气法：成人首选。Vasalva动作，Muller动作；颈动脉窦按摩：先右侧，每次5-10秒，切忌双侧同时按摩；压迫眼球法：每次按压不超过10秒，青光眼和高度近视者禁用；刺激咽后壁法。二、药物治疗：腺苷或三磷酸腺苷（ATP），维拉帕米（异搏定），普罗帕酮（心律平），(受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔。毛花甙C（西地兰），地尔硫卓，胺碘酮，升压药。三、拳击疗法。四、食管调搏。五、直流电复律：适应症：1、其他治疗方法无效；2、室上速伴严重血流动力学障碍 7.预激综合征： 指的是室上性激动在下传经过正常房室传导途径时，同时经过附加旁路（特点 ：传导速度快）预先激动部分或全部心室肌。附加旁路：①Kent束：在心房和心室之间出现的异常传导纤维；②James束：在后结间束与房室束之间出现的异常传导纤维； ③Mahaim纤维：在房室结下部或房室束与心室肌之间出现的异常传导纤维。预激综合征的急救处理：1直流电转复指征：药物无效；缺乏有效药物；不知该用哪类药物；有血流动力学障碍时。2同步直流电初始电量（单相）：100-150焦耳 8.心脏骤停的心电图表现有三种形式：心室颤动，心室停搏，电机械分离。其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，约90％为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。 心室电风暴：24小时内自发的室速或室颤大于或等于2次，并且需要紧急治疗的症候群。9。9.房颤与房扑急诊处理的原则：稳定血流动力学。控制心室率。降低血栓栓塞的危险性。转复及维持窦性心律 10.房颤与房扑紧急电复律适应证：快速房颤或房扑引起血流动力学障碍；阵发性房颤发生的头48小时以内；房颤48小时后食道超声心动图未见左房血栓形。房颤与房扑电复律禁忌证：洋地黄中毒及低钾血症；房颤伴高度或III度AVB或有病窦综合征；疑有心房内血栓者或外周血管栓塞。除颤能量：首次200J，若首次除颤不成功，第二次可用200～300J，第三次或以后的除颤则宜用360J。 11.尖端扭转型室速：临床特点：后果严重，常伴有QT间期延长，常伴有低钾、低镁，某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型心律失常。 12．二度II型房室传