例重度脑干出血并VAP患者的个案护理查房.ppt

1例重度脑干出血并VAP患者的护理 疾病相关知识 疾病相关知识 疾病相关知识 疾病相关知识 病 情 介 绍 实验室检查 病 情 介 绍 病 史 演 变 第1天 立即予吸氧，心电监护，紧急气管插管接呼吸机控制呼吸，中心静脉置管监测CVP指导输液。 第2天 留置胃管予肠内营养。 第6天 T39.8℃，痰液量增多，痰液性状为黄色粘稠，痰培养出粘质沙雷氏菌，调整抗生素，予接触隔离。 第7天 胸部CT示：两肺内多发斑片状密度增高影，拟为感染性病变。行气管切开术，予带声门下吸引气切插管；拔除胃管改留置鼻空肠管行空肠内营养。 第20天 患者病情好转，转普通病房继续治疗。 护 理 评 估 护 理 问 题 护 理 问 题 护 理 目 标 护 理 措 施 护 理 措 施 带声门下吸引气切插管 护 理 措 施 护 理 措 施 予空肠内营养 营养泵持续泵入 护 理 措 施 护 理 措 施 护 理 措 施 护 理 措 施 护 理 措 施 护 理 评 价 护 理 评 价 护 理 小 结 参考文献 白细胞 白蛋白 钾离子 钠离子 钙离子 痰培养 尿培养 血培养 mmol ? L mmol ? L mmol ? L g ? L ×109／L 单位 粘质沙 雷氏菌 2.08 139 4.3 38.3 10.25 第19天 粘质沙 雷氏菌 2.01 131 5.2 33.5 16.89 第10天 无菌生长 无菌生长 2.09 141 4.6 35.5 12.38 第15天 4.7 4.5 4.2 3.9 无菌生长 无菌生长 无菌生长 粘质沙 雷氏菌 粘质沙 雷氏菌 2.03 1.99 1.97 2.1 137 135 136 140 36.1 30.1 32.5 32.9 11.36 24.16 19.90 23.2 第13天 第6天 第2天 第1天 时间 1、在预防VAP的护理措施中，人工气道声门下间歇性吸引，监测气囊压力在25-30cmH20,留置鼻空肠管行空肠内营养防止胃液返流，减少微误吸起到了很好的作用。 2、需加强医务人员感染控制意识，规范护理行为，严格执行手卫生，切断外源性感染途径可减少VAP的发生。 1、疾病相关知识 2、病例介绍 3、护理评估与护理问题 4、护理措施与护理评价 汇 报 提 纲 6、参考文献 5、护理小结 生理解剖 脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位于大脑的下面， 脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干自下 上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。 临床表现 原发性脑干出血多为高血压动脉硬化引起, 可在短时间内引起呼吸、心跳停止,死亡率极高。 出血部位不同临床表现各有不同，常见有： 1、意识障碍 2、生命体征紊乱 3、瞳孔和眼球运动变化 4、去脑强直 5、瘫痪 6、内脏症状 保守治疗为主 1、保持安静，调整血压 2、防止继续出血，降低颅压 3、加强护理，防治并发症。 4、昏迷时程较长的重度原发脑干伤，要尽早行 气管切开、呼吸机辅助呼吸及亚低温治疗。 ? 治疗原则 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）： 呼吸机相关性肺炎（VAP） 是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。 在我国VAP发病率为4.7-55.8%，病死率19.4-51.6%。 据国外报导，若病原菌为多重耐药菌则病死率可达76%。 患者既往有高血压病史数年，未服用降压药，血压控制不详，无糖尿病，无手术史，无药物过敏史。 患者，男，57岁，2014-4-20因突然出现神志不清，呼之不应，喷射性呕吐胃内容物数次以“脑干出血”收入ICU 入院诊断;1、脑干出血 2、高血压3级 既往史 现病史 CT 入院头颅 CT： 脑干出血 并破入第四脑室 查 体 入院时T38.2℃，P71次/分，R24次/分，BP169/95mmHg 呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反 消失，APACHEⅡ评分23分，GCS评分为4分，四肢肌力0 级，膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。 评估内容 病史 实验室检查 单击添加 身体评估 入院第一天 评估 内容 存在问题 护理问题 病史 突发神志不清半小时 意识障碍 呕吐胃内容物数次 有误吸的危险 身体 评估 呼吸机辅助呼吸 气体交换受损 潜在并发症：VAP 中心静脉置管 潜在并发症：CRBSI 咳嗽反射消失 清理呼吸道无效 T38.2 ℃ 体温过高 四肢肌力0级 躯体移动障碍、皮肤完整性受损 潜在并发症：深静脉血栓形成、废用综合征的危险 留置尿