神经内科大病历模版教程分析.doc

住 院 病 历 　　　　　　　　 　 　　　　 姓 名 　 籍 贯 性 别 现住址 年 龄 工作单位 　　 民 族 入院日期 婚 否 病史采集日期 职 业 陈述者 主 诉： 现病史： 既往史： 平素健康状况：良好 一般 较差 曾患疾病和传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 过敏原： 临床表现： 外伤史 手术史 系统回顾： 呼吸系统： 反复咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 盗汗 循环系统： 心悸 胸闷 活动后气促 下肢水肿 血压增高 心前区痛 晕厥 消化系统： 食欲减退 恶心 呕吐 返酸 嗳气 腹胀 腹痛 腹泻 便秘 呕血 黑便 便血 黄疸 泌尿系统：腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿 造血系统：乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛 　　 代谢及内分泌系统：食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经 肌肉骨骼系统：游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 神经系统：头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常 个人史 出生地： 从事工作： 地方病地区居住情况： 性生活史： 嗜烟(无 有)约_____年，平均_____支／日。戒烟(未 已)约_____年 嗜酒(无偶有 经常) 约_____年，平均_____两／日 其他： 婚姻史：结婚年龄 配偶情况 月经史：初潮年龄末次月经时间（LMP）或绝经年龄 初潮___岁 每次持续____ 天 末次月经日期________ 绝经年龄___岁 周期_____天 经量(少 一般 多) 痛经(无 有) 经期(规则 不规则) 生育史：(有／无)子 个 女 个 妊娠_____次 顺产____胎 流产____胎 早产____胎 死产____胎 难产及病情： 家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病) 父：健在 患病 已故 死因 母：健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹： 子女及其他： 体 格 检 查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 一般情况：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质 体型：消瘦 肥胖 面容：无病容 急性 慢性病容 其他： 表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 体位：自主 被动 强迫( ) 步态：正常 不正常( ) 神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查：合作 不合作 皮肤黏膜：色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 皮疹：无 有 (类型及分布 ) 皮下出血：无 有 (类型及分布 ) 毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落(部位 ) 温度与湿度：正常 冷 干 湿 弹性：正常 减退 水肿：无 有(部位及程度 ) 肝掌：无 有 蜘蛛痣：无有(部位 数目